Подпись врача__________________________

ФКУ "ГБ МСЭ по Волгоградской области" Минтруда России

_________________________ Бюро медико-социальной экспертизы №23 __________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА, ВЫДАВАЕМАЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N 188 к акту освидетельствования N 200./2014 от "6" февраля 2014 г.

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 02.05.1956 _______________________________________

11. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть):

403870, Волгоградская обл, Камышинский р-н, г. Камышин, ул.Петрова дом10.кв.5 _______________________________________________________________

Контактные телефоны:89375558989__________________________________

12. Группа инвалидности: Вторая группа установлена на срок до: 01.02.2015

Степень ограничения способности к трудовой деятельности: вторая степень

Причина инвалидности: Общее заболевание ___________________________

8. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2,3)
способности к самообслуживанию:	Вторая
способности к передвижению:	Вторая
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности	Вторая
способности к контролю за своим поведением

9. ИПР разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: 01.02.2015

10. Дата очередного освидетельствования: 30.01.2015 ______________

11. Дата выдачи ИПР: 06.02.2014 _______________________________

Мероприятия медицинской реабилитации Перечень мероприятий медицинской реабилитации Срок проведения мероприятий медицинской реабилитации Исполнитель проведения мероприятий медицинской реабилитации Отметка о выполнении или невыполнении (указать Причину) Реконструктивная хирургия                 Восстановительная терапия Медикаментозная терапия по показаниям с 31.01.2014 по 01. 02.2015 ЛПУ           Санаторно-курортное лечение                 Протезирование и ортезирование

Прогнозируемый результат:

восстановление нарушенных функций частично ___

достижение компенсации утраченных функций частично

Мероприятия профессиональной реабилитации   Перечень мероприятий профессиональной реабилитации Срок проведения мероприятий профессиональной реабилитации Исполнитель проведения мероприятий профессиональной реабилитации Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину) Профессиональная ориентация       Профессиональное обучение и переобучение         Содействие в трудоустройстве         Производственная адаптация нуждается с 31.01.2014 по 01.02.2015 ООО ПРОФИ ПРО

Рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда Доступно: Может работать в специально созданных условиях согласно действующему трудовому законодательству.

Прогнозируемый результат: адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда

Мероприятия социальной реабилитации Перечень мероприятий социальной реабилитации Срок проведения мероприятий социальной реабилитации Исполнитель проведения мероприятий социальной реабилитации Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину) Социально-средовая реабилитация Информирование и консультирование по вопросам реабилитации инвалидов с 31.01.2014 по 01. 02. 2015 ГУ цсзн   Социально-педагогическая реабилитация         Социально-психологическая реабилитация         Социокультурная реабилитация         Социально-бытовая адаптация         Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт

Прогнозируемый результат:

достижение способности к самообслуживанию частично

восстановление навыков бытовой деятельности частично

восстановление социально-средового статуса частично

Заключение о выполнении ИПР

Оценка результатов медицинской реабилитации:

достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная); восстановлены нарушенные функции (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.

Оценка результатов профессиональной реабилитации:

достигнута адаптация на прежнем рабочем месте; адаптация на прежнем рабочем месте с измененными условиями труда; получена новая профессия (специальность); подобрано подходящее рабочее место; создано специальное рабочее место; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др.________________________________________________________________

Оценка результатов социальной реабилитации:

достигнута способность к самообслуживанию (полная, частичная); восстановлены навыки бытовой деятельности (полностью, частично); восстановлен социально-средовой статус (полностью, частично); положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др._____________________

Оценка ограничений основных категорий жизнедеятельности:

достигнуты компенсация (полная, частичная) или устранение ограничений жизнедеятельности; положительные результаты отсутствуют (нужное подчеркнуть) и др._____________________

Особые отметки о реализации ИПР:

(вносятся дополнительные сведения о результатах осуществленных реабилитационных мероприятий)

Дата вынесения заключения "_ "_______ 20__ г.

Руководитель федерального государственного учреждения медико-

социальной экспертизы _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации (TCP)

Перечень TCP	Срок проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Исполнитель проведения реабилитационных мероприятий с применением TCP	Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)

Примечание.

Во всех таблицах в графах, где указывается срок проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указываются даты начала и окончания проведения реабилитационного мероприятия либо делается запись "бессрочно";

в графах, где указывается исполнитель проведения реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного мероприятия (исполнительный орган Фонда социального страхования Российской Федерации; территориальный орган социальной защиты населения; государственные учреждения службы занятости населения субъектов Российской Федерации; работодатель; территориальные органы управления здравоохранением, образованием; медицинские, образовательные, реабилитационные организации либо сам инвалид);

в графах, содержащих отметку о выполнении или невыполнении реабилитационных мероприятий, по соответствующим позициям делается запись "выполнено" или "не выполнено" указанной в качестве исполнителя организацией, которая заверяется подписью ответственного лица этой организации и печатью.

С содержанием ИПР согласен

__________________ Иванов И.И.__

(подпись инвалида или его законного (расшифровка подписи)

подпись

представителя (подчеркнуть))

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

Мельникова Л.Н. (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение 2