Отделении (кабинете)

Фамилия, Имя, Отчество_____________________________________________________________________________________________________________

Дата рождения______________________________

Адрес_________________________________

Место работы ______________________________________________________________________________

Диагноз основной и сопутствующий

__________________________

СЧЕТ

	Учет отпущенных процедур
Дата	Наименование процедуры	Продол.	Доза	Дата	Наименование процедуры	Продол.	Доза

Результат лечения ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Врач физ. кабинета ________________________________________

Паспорт_________________ Полис___________________ С правилами техники безопасности ознакомлен (а) Роспись_________________

Учетн. Ф. 42 Утверждено Министерством здравоохранения РФ 15 07 1954г

КАРТА

лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

м.

ж.

1. Фамилия, имя, отчество_______________ Отделение_____________

История болезни №___________________________

2. Адрес_________________________________________ Дата заболевания, получения травмы

3. Год рождения___________________________________________________________________

4. Профессия_________________________ Поступил в больницу__________________________

5. Занимался ли ФК и спортом

(систематически, длительность) Назначение в ЛФК___________

дата

6. Диагноз при поступлении в больницу. Выбыл из больницы ______

_____________________________________________________Всего дней лечения в больнице

7. Диагноз при поступлении в кабинет ______________________________________________

ЛФК__________________ Дней лечения по ЛФК________________________________

8. Приступил к лечению в кабинете ЛФК

9. Проведенное лечение (операция, физиотерапия и проч.) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Жалобы больного _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Основные клинические данные