Додаток № 1

КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ

Проходження навчання та інструктажу

З питань охорони праці

1. Прізвище, ім’я та по батькові __________________________________

2. Професія, посада _____________________________________________

3. Найменування структурного підрозділу __________________________

А. Вступний інструктаж

Провів________________________________________________________

(посада, ініціали, прізвище)

"___" _______________ 200__ року

__________________________________

(підпис особи, яка пройшла інструктаж)

_________________________________

(підпис особи, яка провела інструктаж)

Б. Первинний інструктаж на робочому місці

Провів _______________________________________________________

(посада, ініціали, прізвище)

_____________________________________________________________

(посада, ініціали, прізвище особи, яка пройшла інструктаж)

_____________________________________________________________

"___" ________________ 200__ року

_________________________________

(підпис особи, яка пройшла інструктаж)

_________________________________

(підпис особи, яка провела інструктаж)

В. Стажування

Стажування протягом ______ змін пройшов під керівництвом__________

_____________________________________________________________

(посада, ініціали, прізвище)

"____" ______________ 200___ року.

_______________________________

(підпис особи, яка пройшла стажування)

_______________________________

(підпис керівника стажування)

Звільняється від проходження стажування наказом командира військової частини № ____ від ________

_____________________________________________________

(посада, ініціали, прізвище керівника структурного підрозділу)

Г. Дозвіл на самостійну роботу

Інструктаж, навчання та перевірку знань з питань охорони праці пройшов.

Дозволяю допустити до роботи ___________________________________

(професія, посада,

_____________________________________________________________

найменування структурного підрозділу)

"___"_________________ 200__ року

____________________________________________

(посада, ініціали, прізвище керівника структурного підрозділу)

З умовами праці на робочому місці ознайомлений(а)__________________

(підпис працівника)

"___"_________________ 200__ року