Осложненная гипертония

У пожилых пациентов, страдающих ИБС, гипертонией и стенокардией напряжения или ранее перенесших ИМ, препаратом выбора для проведения первичной терапии являются b-блокаторы. Пролонгированную форму дигидропиридиновых АК применяют в комбинации с b-блокаторами в тех случаях, когда АД остается стабильно повышенным, либо при персистирующей стенокардии. Необходимо также применять ИАПФ, в частности, при снижении фракции выброса левого желудочка или при наличии явлений СН. Комбинация «верапамил длительного высвобождения + трандолаприл» является эффективной в плане контроля АД и профилактики развития тяжелых побочных эффектов. Также эффективным представляется использование бета блокатора в сочетании с ГХТ у пожилых пациентов c ИБС, включая тех, которые ранее перенесли инфаркт миокарда. Приступы стенокардии купировались лучше при использовании комбинации «верапамил длительного высвобождения + трандолаприл». При наличии острого приступа стенокардии гипертонию необходимо лечить с помощью препаратов из группы b-блокаторов и ИАПФ. Для обеспечения адекватного контроля АД при необходимости их сочетают с препаратами других групп. Верапамил и дилтиазем не должны применяться при выраженной систолической дисфункции левого желудочка или нарушениях проводящей системы сердца. Уровень, до которого необходимо снижать АД с целью снижения риска развития осложнений у пациентов с ИБС в возрасте 70–80 лет, составляет 135/75 мм рт.ст., а для пациентов старше 80 лет — 140/70 мм рт.ст. b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью не должны использоваться у пациентов, перенесших ИМ.

Пожилые пациенты с гипертонией и систолической СН должны получать диуретики, b-блокаторы, ИАПФ, антагонисты альдостерона при условии, что у них отсутствуют явления гиперкалиемии или серьезные нарушения функции почек. При непереносимости ИАПФ необходимо использовать препараты из группы БРА. Пожилые пациенты с гипертонией и асимптомной систолической дисфункцией ЛЖ должны получать терапию ИАПФ и b-блокаторами. У пожилых пациентов с гипертонией и стенозом почечных артерий в связи с тем, что СН может регрессировать после реваскуляризации почечных сосудов, необходимо проводить обследование с целью выявления стеноза при наличии СН, резистентной к обычной терапии. Не менее распространенным является наличие диастолической СН у пациентов пожилого возраста. Задержку жидкости необходимо устранять петлевыми диуретиками, необходимо проводить контроль за уровнем АД и его коррекцию, при возможности необходимо одновременно проводить лечение сопутствующих заболеваний.

Наличие аневризмы аорты требует проведения интенсивной коррекции АД до тех самых низких показателей, которые переносит данный пациент. Терапия должна включать ИАПФ или БРА плюс b-блокаторы, поскольку последняя группа препаратов снижает не только АД, но и пиковый выброс левого желудочка. При наличии острого аортального синдрома необходимо применять препараты всех групп, включая b-блокаторы, с целью контроля АД при всех типах расслоения аневризм (кроме восходящей аорты). Для пациентов с заболеванием периферических артерий необходимо проводить коррекцию стиля жизни, что предполагает отказ от курения, снижение массы тела, структурированную программу ходьбы. У пациентов с сахарным диабетом первого типа рекомендовано поддерживать показатели АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. При переносимости необходимо применять препараты разных групп с целью снижения АД. Снижение частоты макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с диабетом зависит не столько от типа препарата, который применяется для снижения АД, сколько от самих цифр, до которых снижается АД. Стоит помнить, что тиазидные диуретики повышают гликемию. Пожилые пациенты с сахарным диабетом, гипертонией и нефропатией должны получать в качестве первичного лечения препараты из группы ИАПФ или БРА.

У пациентов пожилого возраста с гипертонией и ХПП целевые показатели АД должны быть на уровне < 130/80 мм рт.ст. при условии переносимости таковых. Применение препаратов групп ИАПФ или БРА более эффективно тормозит прогрессирование ХПП. Применение ИАПФ показано пациентам с недиабетической нефропатией. При протеинурии > 300 мг/день нет данных относительно того, что использование ИАПФ или БРА более эффективно, чем контроль АД с применением препаратов других групп. У пациентов пожилого возраста с гипертонией при наличии протеинурии необходимо применять именно ИАПФ или БРА. Гипертония и сердечная недостаточность связаны с более выраженным нарушением функции почек в старшем возрасте. При выявлении ранних признаков нарушения функции почек необходимо у значительного числа пациентов добиться улучшения состояния при проведении более агрессивной терапии.

Для лечения пациентов со стенозом почечной артерии и ишемической нефропатией применяли аорторенальный анастомоз, что позволяло сохранить функцию почек, лечить СН и нестабильную стенокардию. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика почечных артерий в сочетании со стентированием заменила ангиопластику как самостоятельный метод, поскольку при стенозе зачастую непосредственно наблюдается сужение устья артерии.

У пожилых пациентов с остеопорозом и нарушением обмена кальция тиазидные диуретики позволяют сохранять плотность кости и повышать уровень кальция в крови. Петлевые диуретики приводят к снижению уровня кальция в сыворотке крови. Антагонисты эпителиальных натриевых каналов могут снижать уровень кальция и применяются у пациентов с наличием в почках конкрементов из оксалатов кальция. b-блокаторы и препараты, влияющие на частоту сердечных сокращений, — антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут применяться для лечения суправентрикулярной тахиаритмии у пациентов пожилого возраста c гипертонией. При наличии сложных желудочковых аритмий, мигрени или эссенциального тремора показаны b-блокаторы.

Терапию пациентам старше 80 лет начинают с назначения одного препарата, с последующим добавлением второго при необходимости. Приемлемым является достижение показателя САД 140–145 мм рт.ст. Предпочтительно применять низкие дозы тиазидов, АК или блокаторы РААС, хотя сопутствующие заболевания зачастую диктуют необходимость назначения препаратов той или иной группы. Нужно в обязательном порядке проводить измерение АД в положении стоя с целью избежать значительного ортостатического понижения давления на фоне приема препаратов. Хотя показатели АД, при которых наблюдается кислородное голодание жизненно важных органов, у 80-летних пациентов достоверно не известны, необходимо избегать снижения САД < 130 мм рт.ст. и ДАД < 65 мм рт.ст.