Информационно - дидактический блок. Патологическая физиология артериальных гипертонии ассоциированных с возрастом

Патологическая физиология артериальных гипертонии ассоциированных с возрастом

Ассоциированный с возрастом рост распространенности гипертонии связан с изменениями структуры и функции артерий, которые отмечаются в процессе старения. Крупные сосуды становятся менее растяжимыми, что приводит к повышению скорости пульсовой волны, усилению позднего систолического артериального давления (САД) и повышению потребности миокарда в кислороде. Также уменьшается поступательное течение крови, что приводит к снижению перфузии органов. Описанные нежелательные нарушения еще больше потенцируются стенозом коронарных артерий или чрезмерным снижением диастолического артериального давления (ДАД), обусловленным медикаментозной терапией. Нарушение автономной регуляции вносит свой вклад в развитие ортостатической гипотензии, которая является фактором риска падений, синкопальных состояний и сердечно-сосудистых событий, и гипертонии — фактора риска развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологии.

- Прогрессирующая дисфункция почек, связанная с гломерулосклерозом и интерстициальным фиброзом, проявляется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) способствует развитию гипертонии, повышая внутриклеточное накопление натрия, угнетая натриево-кальциевый обмен и повышая объем. Микрососудистое поражение вносит свой вклад в развитие хронической патологии почек (ХПП), так как снижение количества трубочек приводит к снижению экскреции калия; по этой причине пожилые пациенты, страдающие гипертонией, склонны к гиперкалиемии.

- Вторичные причины гипертонии - стеноз почечных артерий (СПА), обструктивное апноэ во сне, первичный альдостеронизм и патология щитовидной железы.

- Среди пожилых с неадекватным контролем АД часто встречаются: цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера и ускоренное когнитивное снижение); ИБС (включая инфаркт миокарда (ИМ) и стенокардию); нарушения структуры и функции левого желудочка сердца (ЛЖ), включающие ГЛЖ и сердечную недостаточность (СН); нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий (ФП) и внезапная смерть); патология аорты и периферических артерий (ППА), включая аневризмы брюшного, грудного отделов аорты, острое расслоение аорты и окклюзивную ППА; ХПП (оценочный показатель СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2); офтальмологические нарушения, включая гипертонивную ретинопатию, окклюзию артерии сетчатки, переднюю ишемическую нейропатию зрительного нерва, связанную с возрастом макулярную дегенерацию и возрастную неососудистую макулярную дегенерацию) и снижение качества жизни.

- При сочетании АГ с сахарным диабетом риск смерти выше, чем в ситуациях, когда пациент не страдает диабетом. Гипертония — инсулинорезистентное состояние, так как САД, гликемия натощак и применение тиазидных диуретиков и/или b-блокаторов являются независимыми факторами риска развития сахарного диабета. Альбуминурия является предиктором более высокой смертности у лиц с диабетом. Ожирение ассоциировано с повышением толщины стенки ЛЖ, его объема и массы вне зависимости от АД. Жировая ткань локально продуцирует компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что приводит к развитию связанной с ожирением гипертонии. Повышенный уровень ангиотензина II (АII) может способствовать инсулинорезистентности. Активация тканевой РААС благоприятствует сосудистому воспалению и фиброзу. Ренин и альдостерон также могут потенцировать атеросклероз и нарушение функций органов. Микроальбуминурию связывают с ИБС, СН и смертностью. Скрининг на предмет наличия альбуминурии рекомендуется всем пожилым пациентам с гипертонией и диабетом, а также лицам с умеренной и среднетяжелой ХПП.

- Частота подагры у пациентов с гипертонией в три раза превышает аналогичный показатель у лиц, не страдающих гипертонией; тиазидные диуретики повышают уровень мочевой кислоты и, таким образом, могут провоцировать развитие подагры. Уровень мочевой кислоты является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у пожилых лиц с гипертонией; в связи с этим необходим мониторинг этого показателя во время терапии диуретиками. Артрит — частая проблема у пожилых, которая имеет связь с гипертонией и нежелательными реакциями, обусловленными препаратами.

Образ жизни, потребляемые вещества и медикаменты (табак, алкоголь, кофеин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), глюкокортикоиды, половые гормоны, кальций и витамины D и С) могут значительным образом влиять на уровень АД.

О сновные особенности АГ у лиц пожилого и старческого возраста:

1. Заболевание чаще возникает в позднем периоде жизни человека (6-7-8 десятилетие). Реже является продолжением болезни, начавшейся в более ранний период жизни, но приобретает характерные особенности поздней АГ.

2. Клинически характеризуется меньшей выраженностью болезненных ощущений, что затрудняет раннюю диагностику.

3. В связи с возрастными изменениями артериальных сосудов и гемодинамики наблюдается относительно высокий уровень САД и низкий – ДАД, что ведет к увеличению ПД.

4. Увеличение сердечного выброса (гипертонический тип кровообращения).

5. Не наблюдается выраженной гипертрофии ЛЖ из-за возрастного понижения метаболизма в миокарде.

6. Очень быстро присоединяются симптомы функциональной недостаточности важнейших органов и систем в связи с возрастными изменениями и прогрессирующим атеросклерозом.

7. Значительно чаще, чем у молодых, развиваются такие тяжелые осложнения, как ИМ, инсульт, ОСЛЖН, почечная недостаточность, даже от незначительных дополнительных неблагоприятных воздействий.

8. Относительно редко наблюдаются ГК симпато-адреналового (I) типа. Чаще кризы протекают по водно-солевому типу (II) и сопровождаются левожелудочковой недостаточностью и расстройством кровообращения.

Клиническая оценка и диагноз

Диагноз «артериальная гипертония» должен основываться хотя бы на 3 измерениях АД, которые проводились во время более чем 2 посещений врача. Обследование больного для подтверждения диагноза АГ:

- для оценки уровня АД следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее 1 мин.

- для диагностики АГ должно быть выполнено 3 и более измерений с разницей около 1 недели.

Измерение АД (правила):

- АД измеряется в положении сидя, после 5 минут отдыха;

- исключается употребление кофе, алкоголя в течение 1 часа до измерения;

- не курить 15 мин;

- исключить применение симпатомиметиков, включая глазные капли;

- использовать манжету 12-13 х 35 см, в случае большого объема руки – манжета должна быть шире;

- манжета накладывается на руку на уровне сердца, на 2 см. выше локтевого сгиба;

- рука пациента максимально разогнута в локтевом суставе, ладонью вверх;

- фонендоскоп плотно прикладывается к локтевой артерии;

- нагнетается воздух грушей в манжету, фиксируя момент исчезновения тонов;

- снизить давление воздуха в манжете;

- появление первого толчка (систолическое давление);

- момент исчезновения толчка (диастолическое давление);

- снять манжету с руки;

- записать результаты (например, 120/80 мм.рт.ст.);

- перед измерением АД необходимо проверить, чтобы стрелка тонометра находилась строго на нулевой отметке;

- повторно измерить АД можно через 1-2 минуты, предварительно выпустив весь воздух из манжеты;

- в первый визит давление измеряется на обеих руках, в дальнейшем – на той руке, где АД выше;

- у лиц старше 65 лет и больных СД, получающих гипотензивную терапию, давление измеряют как сидя, так и стоя.

Каждый больной АГ должен постоянно контролировать свое АД и научиться самостоятельно измерять его в домашних условиях. Измерять давление нужно по такой схеме: первое измерение проводят после пробуждения, лежа в постели, второе – через 2 мин после того, как пациент изменяет положение, например, садится, затем АД измеряют каждые 2-3 часа в течение дня и в последний раз - перед сном.

Наряду с этим, проводят:

- измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела;

- исследование глазного дна (для установления степени гипертонической ретинопатии), консультация окулиста;

- исследование ССС (границы относительной сердечной тупости, аускультация сердца, пульс и его свойства, признаки СН, ЭКГ, УЗИ сердца, суточное мониторирование АД), консультация кардиолога;

- исследование легких (аускультация легких);

- исследование центральной нервной системы (ЦНС), консультация невролога;

- лабораторные показатели (общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови).

У пожилых распространена псевдогипертония — это ложноповышенное САД, обусловленное выраженным склерозированием артерий, которые не спадаются во время надувания манжетки (то есть являются «несжимаемыми»). Выявление псевдогипертонии необходимо для того, чтобы избежать ситуаций слишком интенсивной терапии повышенного АД; о такой ситуации следует думать тогда, когда у пожилого человека отмечается рефрактерная гипертония, отсутствуют признаки поражения органов и/или отмечаются симптомы чрезмерного лечения. Гипертония «белых халатов» — частое явление среди пожилых, причем оно особо часто отмечается у долгожителей. Пациентам с сохраняющейся офисной гипертонией и отсутствием повреждений органов для исключения гипертонии «белых халатов» рекомендуется проведение суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД рекомендуют в ситуациях, когда диагноз гипертонии или ответ на проводимое лечение не ясен при офисном измерении АД, когда имеется подозрение на синкопальные состояния и гипотензивные нарушения, а также для диагностической оценки головокружения. СМАД обладает большей прогностической точностью по сравнению с офисным измерением АД.

В клинике АГ у гериатрических больных обращает на себя внимание малосимптомное течение. Особенно скудны субъективные проявления в начале болезни, поэтому к врачу обращаются уже тогда, когда появляются более поздние признаки АГ или ее осложнения. Иногда выявляют случайно – при очередном медицинском осмотре. Такое «скудное» начало болезни объясняется возрастной гипореактивностью нервной системы.

Выделяют лабильную АГ пожилых – своеобразная форма заболевания у лиц старше 60 лет с частыми кратковременными, малосимптомными, не адекватными внешним воздействиям повышениями АД до высоких цифр, которые чередуются с его падениями значительно ниже возрастной нормы, наступающими без видимых причин.

Наиболее частые симптомы поздней АГ: «немотивированная» слабость, плохое самочувствие, снижение работоспособности, чувство тяжести и распирания в голове, реже – головная боль. В последующем присоединяются и становятся ведущими в клинике заболевания симптомы прогрессирующего атеросклероза: нарушение сна, памяти, зрения, головокружение, шум в ушах, голове, боли в сердце, одышка, нарушения сердечного ритма, эмоциональная лабильность и т.д. Иногда отмечается покраснение лица. В некоторых случаях больной, наоборот, бледен. У пожилых людей при длительно течении АГ ухудшается память на последние события, возникает трудность на усвоение нового, снижается работоспособность, ослабляется внимание, появляются неадекватные эмоциональные реакции. По существу, идет патологическое ускорение процесса старения. Кардинальный симптом – АГ – характеризуется у пожилых больных преимущественным повышением САД при значительно более умеренном росте диастолического и как следствие этого – увеличение пульсового давления (ПД), отсюда особенности гемодинамики поздней АГ – преобладание гипертонии выброса. Это позволяет характеризовать АГ у лиц старшего возраста как гемодинамически более доброкачественную форму. Доброкачественный гемодинамический вариант определяет и другая клиническая особенность поздней АГ – уменьшение (в сравнении с молодыми) частоты гипертонических кризов (ГК), особенно I типа (симпато - адреналового). Однако при тенденции к урежению частоты кризов у пожилых больных они протекают значительно тяжелее, чем у молодых. Утяжеление течения ГК у гериатрических больных определяется нарастающей вероятностью возникновения осложнений – нарушения ритма, стенокардии напряжения, ИМ, острой сердечной левожелудочковой недостаточности (ОСЛЖН), динамического нарушения мозгового кровообращения или мозгового инсульта и т.д.

В результате стресса, переживаний, физического напряжения, неумеренного употребления алкоголя, отмены привычного течения или других причин резко повышается АД. Причем давление повышается больше, чем обычно, и более быстро – в течение нескольких часов. Возникает резкая головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота, может быть дрожь во всем теле, как при ознобе, возможно расстройство зрения. Часто ГК проявляется болями в области сердца. Во время криза могут обостриться другие заболевания ССС.

ГК пожилых отличается зачастую скуднойсимптоматикой, чаще развивается постепенно, в течение нескольких часов, начинается с возбуждения или подавленного настроения, слабости, затем появляется чувство тяжести и давления в голове, у многих пациентов – головокружение, одышка.На фоне повышения АД усиливаются симптомы церебрального атеросклероза: расстройство сна, ухудшение памяти, шум в ушах, вестибулопатия. Особенности проявлений в старости заключаются в появлении высокого систолического и относительно низкого диастолического давления.

При диагностической оценке состояния пожилого пациента, который страдает гипертонией, необходимо корректно определить АД, и если оно повышено, то: 1) определить обратимые и/или потенциально курабельные причины; 2) оценить степень поражения органов-мишеней; 3) оценить другие сердечно-сосудистые факторы риска и сопутствующие состояния, которые влияют на прогноз; 4) определить моменты, которые могли бы негативно влиять на приверженность к лечению.

Диагностическая оценка включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторное тестирование. Наиболее важно сфокусироваться на длительности, тяжести и причинам развития эпизодов повышения АД, текущеее и ранее назначенное лечение, включая данные о побочных эффектах, на оценке поражения органов-мишеней, а также на других сердечно-сосудистых факторах риска и сопутствующих патологических состояниях.

Наиболее обоснованным подходом считается следующим: 1) анализ мочи с целью выявления повреждения почек и выявление альбуминурии/микроальбуминурии; 2) определение биохимических показателей крови (содержания калия, креатинина и определение расчетной СКФ); 3) определение общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов; 4) определение уровня сахара в крови натощак (включая гликозилированный гемоглобин A1c при наличии сахарного диабета); 5) проведение электрокардиографии (ЭКГ), суточного измерения АД (СМАД), 2-мерной эхокардиографии, которая позволяет оценить наличие ГЛЖ и дисфункции ЛЖ — состояний, предполагающих назначение дополнительной терапии (ингибиторы АПФ и b-блокаторы).