Этиопатогенез

В основе ОП лежит повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы в форме некроза и некробиоза. Патологический процесс возникает вследствие внутриорганной активации протеаз и липаз ПЖ. Повреждающие свойства приобретают трипсиноген, химотрипсин, эластаза, липаза и фосфолипаза А и др. Как известно указанные ферменты продуцируются поджелудочной железой и находятся в неактивном состоянии. От внутриорганной активации их защищают белковые антиферментные системы и в частности антитрипсин. Свою активность ферменты приобретают в 12-п. кишке под влиянием кишечной энтерокиназы и желчи.

При остром панкреатите внутриацинарным активатором панкреатических ферментов становятся первые порции трипсина возникающего в процессе деструкции панкреатитов. Выход ферментов за пределы клеточной структуры дает начало аутокаталитическому некротическому процессу. Скорость развития панкреатической деструкции зависит от соотношения ферментоактивирующих и ингибирующих механизмов и функционального состояния панкреатоцитов.

Активированные панкреатические ферменты действуют не только местно, но и поступают за пределы паренхимы ПЖ (в парапанкреатическую клетчатку и брюшную полость, по портальной вене в печень, по лимфатической системе в кровеносное русло), оказывая воздействие на весь организм.

В развитии гуморальных реакций при ОП имеет значение активация калликреин-кининовой системы с образованием и выбросом значительного количества свободных кининов, гистамина, серотонина. Активные ферменты и вазоактивные пептиды (калликреин, брадики-нин) способствуют повышению сосудистой проницаемости и формированию отека тканей в зоне поджелудочной железы с прогрессированием экссудации в брюшную полость. Ухудшение перфузии тканей, нарастание отека в интерстиции ПЖ, вызывает сдавление проходящих там питающих сосудистых образований, способствуя некротическому повреждению секретирующей ткани ПЖ.'

При тяжелых формах панкреатита трагедия разыгрывается, как и при шоке, на уровне микроциркуляторного звена, следом за которым идут метаболические нарушения во всем организме.

Таким образом, параллельно с ферментативным поражением паренхимы и стромы поджелудочной железы происходит транзит активированных ферментов в кровь, способствуя нарушению калликреин-кининовой системы. Возникает синдром взаимного отягощения, который может быть обозначен как ферментативная интоксикация. Точкой приложения последней может оказаться миокард (токсический миокардит), легкие (ферментативная пневмония), головной мозг (энцефалопатия), печень (токсический гепатит), почки («трипсиновая почка»), серозные оболочки (ферментативный плеврит), ферментативный перитонит.

И все же некроз поджелудочной железы является ведущим в характеристике тяжести заболевания и в конечном итоге именно от степени некроза и дальнейшей его судьбы, зависит судьба больного.

Итак, объем некроза ПЖ простирается от легкой отечной формы, где деструкция ацинарной ткани касается лишь отдельных клеточных элементов до тотально-субтотального некроза, когда омертвевает практически вся поджелудочная железа.

В настоящее время ОП рассматривается как полиэтиологическое (более 10 пусковых факторов) но монопатогенетическое заболевание.Началом патогенеза следует считать повышение гидростати­ческого давления в протоках поджелудочной железы, их "разгерметизация" и поступление секрета в ткань железы. На этом фоне происходит активация основных панкреатических ферментов, развитие некроза.

Первые порции трипсиногена, попавшие в интерстиций вследствие "разгерметизации" дольковых протоков, превращаются в активный трипсин, подвергающий дальнейшему разрушению ткань ПЖ. Трипсиновый некроз носит колликвационный (влажный) характер, имеет склонность к распространению и геморрагическому пропитыванию. Наоборот, жировой некроз, обусловленный действием активированной липолитической ферментной системы, носит коагуляционный характер.

В асептических условиях трипсиновый некроз заканчивается лизисом тканей, а жировой - образованием рубцовой соединительной ткани. Оба вида некроза способны формировать постнекротические ложные кисты.

В случае инфицирования участки ацинарного некроза и окружающей железу забрюшинной клетчатки подвергаются гнойному расплавлению и секвестрации. При этом парапанкреатит больше схож с некротической флегмоной, так как имеет склонность распространяться по клетчаточным пространствам в разных направлениях: кверху до средостения, книзу до подвздошно-тазовой клетчатки. Поражению подвергается брыжейка толстой кишки, паранефрий, корень брыжей­ки тонкой кишки, параколон.

Разгерметизация протоковой системы, наряду с деструкцией ткани ПЖ, приводит к образованию каналов («фистул»), через которые панкреатический секрет поступает за пределы границ органа. Через передние фистулы панкреатический секрет попадает в сальниковую сумку, формируя ложную кисту поджелудочной железы, или брюшную полость, определяя развитие панкреатического ферментного перитонита. Через задние каналы энзимы поджелудочной железы проникают в парапанкреатическую клетчатку, вызывая в ней развитие прогрессирующего некроза.

Как правило, прогрессирование некротического процесса происходит в первые 12-24 часа и достигает максимальной выраженности к 3 суткам, когда деструктивные изменения ПЖ становятся необратимыми.

Все зависит от агрессивности патологического процесса. Тем не менее, указанный временной интервал дает возможность врачу перевести заболевание в терапевтически управляемое русло и получить положительный результат.

Если ферментативную интоксикацию удается блокировать, то с 4-5 суток наступает стадия «видимого благополучия», характеризующаяся снижением симптоматики и стабилизации состояния больного. Это время продолжается 2-3 дня. После 3-5 суток заболевания вокруг зон деструкции образуется асептическая клеточно-тканевая воспалительная реакция, в результате которой мелкие очаги некроза подвергаются рассасыванию. Судьба более крупных очагов зависит от агрессивности некроза, защитных сил организма и присоединения инфекции.

Вторая неделя заболевания у 10-15% больных характеризуется появлением перипанкреатического инфильтрата. Этот период может быть обозначен как реактивная стадия.

Дальнейшую судьбу больного и некротического очага в ПЖ и парапанкреатического инфильтрата определяет третья неделя заболевания. В этот срок эволюция деструктивного процесса может идти по одному из следующих путей.

1. Асептические некротические очаги в ПЖ и парапанкреатический инфильтрат подвергаются рассасыванию и наступает клиническое выздоровление или переход в хронический панкреатит.

2. Происходит прогрессирование асептического демаркационного воспаления и асептическая секвестрация деструктивных очагов с образованием панкреатических кист.

3. Наступает септическая секвестрация очагов некроза с развитием гнойных очагов. Такой исход становится причиной дальнейших осложнений: перитонита, аррозивных кровотечений, свищей с полыми органами и плевральной полостью, а главное, развитие сепсиса.