Спецификалық инфекциялар. Туберкулез

Туберкулез (құрт ауруы) – спецификалық гранулемалардың (туберкулемалардың) дамуымен сипатталатын созылмалы жұқпалы ауру. Бұл ауру кезінде адамның барлық ағзалары жарақаттануы мүмкін, соның ішінде бет аймағы мен ауыз іші ағзалары да жарақаттануға ұшырайды.

Роберт Кох 1882 жылы туберкулез туындататын микобактерияларды ашқан. Адамға патогенді болып саналатын микобактериялардың (1.адамдарда, 2.бұқаларда) кездесетін екі түрі бар. Адамға ауру ауа, тамақ арқылы және бүтіндігі бұзылған тері мен кілегей қабық арқылы жұғады.

Ауыз кілегей қабығы мен ерін жиектері көбінесе екіншілік жолмен өкпе сүйек және лимфа түйіндері туберкулезі кезінде жарақаттанады және оларға туберкулез микобактериялары қан және лимфа арқылы ауысады. Ауыз кілегей қабығында микобактериялар ұзақ өмір сүре алмайды, тез жойылады. Сондықтан сирек жағдайда жас балалар болмаса, ересек адамдар ауызында біріншілік туберкулез тіптен кездеспейді. Туберкулездің дамуы, оның ағымы және даму барысы организмнің иммундық жағдайымен, реактивтілігімен тікелей байланысты. Туберкулез кезінде Т-лимфоциттердің қатысуымен клеткалы иммундық реакция дамиды және көбінесе туберкулез гранулемасының (беті ашық аймақта бұдырмақтың) пайда болуымен сипатталады.

Туберкулез гранулемасы – продуктивті қабыну ошағы, эпителиоидты және көпядролы алып Лангханс-Пирогов клеткаларынан тұрады. Біраз уақыттан кейін орта бөлігі ірімшіктектес өліеттенуге және ыдырауға (казеозды ыдырау) ұшырап т уберкулез жарасына айналады. Туберкулез гранулемасының грануляциялық тінінің құрамында фибробластармен бірге көп мөлшерде лимфоциттер мен плазматикалық клеткалар кездеседі.

Ауыз кілегей қабығы мен ерін жиектерінде екіншілік туберкулез инфекциясы туберкулез жегісі және миллиарлы – жаралы туберкулез түрінде кездеседі. Өте сирек жағдайда скрофулодерма (колликвативті туберкулез) кездеседі.

Туберкулез жегісі (туберкулезная волчанка – Lupus vulgaris). Бұл ауру кезінде ауыз кілегей қабығы мен ерін жиектері жиірек, 70% жағдайда бет терісімен (мұрын, ұрт жоғарғы ерін) бірге жарақаттанады (Скрипкин Ю.К. 1980). Бет терісі мен ауыз кілегей қабығының туберкулезбен жарақаттануы 25% жағдайда өкпе және басқа ағзалар туберкулезімен қатар кездесуі мүмкін (Шапошников О.К. және б., 1987). Ауыз кілегей қабығының жеке жарақаттануы өте сирек кездеседі және көбінесе жоғарғы ерін кілегей қабығында, алдыңғы тістер аймағындағы альвеола өсіндісінде, қатты және жұмсақ таңдайда орын алады. Алғашқы кезде беті жалпақтау, диаметрі 1-3 мм көкшіл-қызыл немесе түсі сарғыш-қызыл, шектелген жұмсақ консистенциялы ұсақ бұдырмақтар (люпомалар) пайда болады.

Олар шоғырлана орналасады, сондықтан жарақат ошағының беті кедір-бұдыр болып келеді. Туберкулез жегісі бұдырмақтарына алма желесі симптомы (симптом яблочного желе) және сүңгімен сынаманың (Поспелов симптомы) оң болуы тән. Егер люпоманың бетін беті тегіс әйнек жолағымен басса, қызыл түсі өзгеріп, сары-қоңыр немесе балауыз түсіне ұқсас түске енеді (алма желесі симптомы). Егер люпоманың ортасын түймелі сүңгімен басса, ол оңай батып кетеді (Поспелов симптомы) және бұдырмақтың орта бөлігінде казеозды ыдырау үрдісі бар екенінің айғағы бола алады. Бұдырмақтар жиектік өсуге ұшыраудың арқасында көлемдері ұлғайып, бір-бірімен қосылып тұтас жарақат ошағын құрайды. Бұдырмақтың орта бөлігінің тез ыдырауы әсерінен жиегі тегіс емес (жырылған жарқабаққа ұқсас), аса терең де емес жара пайда болады.

Жара көп ауырмайды, табаны сары түсті қақпан жабылған, кейде жас грануляциялық тін пайда болған кезде таңқұрай жемісінің бетіне ұқсас ашық қызыл түсті және түйіршектенген болады. Жарақат ошағы қызыл иекте орналасқан жағдайда тістераралық қалқан сүйектер сырылып, тістер қозғалмалы болып, өз-өздерінен түсе бастайды. Ерін жиегінде орналасқан жаралар қанды-іріңді қабықтарымен жабылып, ерін қатты ісініп кетеді де қатты ауыратын тіліктер пайда болады.

Жүре келе жаралар жазылып, орнында беті жазық және нәзік атрофиялы тыртықтар пайда болады. Тереңдеген жаралардың орнында астындағы тіндерге жабысқан тығыз қалың тыртықтар пайда болады. Кейде тыртық бетіне жаңа бұдырмықтар шығуы мүмкін. Ерінде орналасқан жарақат ошақтары оның деформациялануына және ауыздың кішірейуіне (микростома) әкеліп соғады. Ал бет аймағында орналасқан ошақтар жыртықтанып жазылғаннан кейін бет терісін тырыстырып, адамның кейпін танымастай өзгертуі мүмкін. Туберкулез жегісінің ағымы созылмалы болғандықтан аймақтық лимфа түйіндері ұлғаяды және тығызданады. Туберкулез жегісі 1-10% жағдайында қатерлі ісікке (люпус-карцинома)айналуы, тілмемен және кандидозбен асқынуы мүмкін.

Аурудың диагнозын нақтылау аса қиындық туғызбайды. Көпшілік жағдайда Манту реакциясы оң болады, бірақ жарадан туберкулез микобактерияларын бөліп алу оңайға түспейді. Гистологиялық зерттеу кезінде дәнекер тіннің торлы қабатында лимфоциттерден құрылған белдеумен қоршалған, Пирогов-Лангханс алып клеткалар мен плазматикалық және эпителиоидты клеткалардан тұратын бұдырмақ анықталады. Бұдырмақ аймағында эластикалық және коллаген талшықтары бұзылған, шамалы казеозды өліеттену байқалады, ал төңірегінде көптеген ескі және жаңа құрылған қан тамырлар кеңейген.

Сараптамалы диагностикасы. Туберкулез жегісін үшіншілік мерез, алапес (лепра) кезінде шығатын бұдырмақтардан, Капоши саркомасы жағдайында орын алатын түйіндер мен түйіншектерден ажырата білу керек. Аталған аурулардың өзіндік клиникалық ерекшеліктері бар және «алма желесі» симптомы мен «Пирогов» симптомы ешуақытта анықталмайды. Қорытынды диагноз дәрігер-фтизиатрдың көмегімен қойылады.

Ауыз кілегей қабығының миллиарлы-жаралы туберкулезі (миллиарно язвенный туберкулез слизистой оболчки рта – Tuberculusis miliaris ulcerosa mucosae oris) тыныс ағзаларының ашық туберкулезі кезінде қақырықпен бөлінген микобактериялардың кілегей қабыққа енуіне байланысты дамиды. Үнемі жарақатқа ұшырап тұратын аймақтардағы (ұрттың кілегей қабығының тістердің тістесу деңгейі, тілдің бүйір беттері, жұмсақ таңдай, ауыз түбі) кілегей қабыққа микобактериялар оңай еніп, организмнің әлсіздігінен көбейіп жаралы үрдіс туындатады. Микобактериялар енген аймақта сұр-қызыл түсті түйреуіш басының көлеміндей бұдырмақтар пайда болып, тез ыдырап микроабсцестерге айналады және олардың тесілуі нәтижесінде аса терең емес, қатты ауыратын жаралар дамиды. Көбіне жараның саны 1-3 жетеді. Жараның аумағы біртіндеп ұлғайып, көрші жаралармен қосылуы нәтижесінде біраз көлемге (диаметрі 2-3 см) жетеді. Мұндай жаралар тұрақсыз пішінді, жиектері тегіс емес, су шайған жарға ұқсас келеді. Жара беті сары-сұр түсті қақпен жабылған, аздап іріңді жалқық бөлінуі мүмкін, оңай қанайды, кейде әлі ыдырамаған бұдырмақтар әсерінен жара беті түйіршектенеді (сурет). Жара табаны мен төңірегінде бірен-саран сары-қызылдау түсті толық ыдырай қоймаған бұдырмақтарды (Трель дәндері – зерна Треля) анықтауға болады. Жаралар қатты ауырып, сөйлеуді, ас қабылдауды қиындатады және баяу жазылады. Осы кезде аймақтық лимфа түйіндері де ұлғайып, элистакалы-тығыздау консистенцияға ие болады және сипап байқаса ауырады. Егер жара ұзақ уақыт жазылмаса, екіншілік инфекция әсерінен қабыну үрдісі қосылып, жиегі мен табаны инфильтраттану әсерінен қалыңдап тығызданады. Қатпарлы тілдің үстінде және ауыспалы қатпарда орналасқан жаралар терең және қатты ауыратын тіліктерге ұқсауы мүмкін. Қызыл иекте орналасқан баяу жазылатын жаралар әсерінен альвеола сүйегі сорылып, периодонт тіні ыдырап, тістер қозғалмалы бола бастайды, кейде өз-өзінен түсіп те қалуы мүмкін.

Мұндай аурулардың жалпы жағдайы өте нашар, қатты жүдеген, тез шаршағыш, терлегіш, тез жүргенде және биікке көтерілгенде ентіге бастайды. Жарадан алған қырманы цитологиялық зерттеуден өткізгенде Пирогов-Лангханс алып клеткалары мен эпителиоидты клеткалар анықталады, ал микробиологиялық зерттеуден өткізсе көп мөлшерде Кох таяқшалары табылады. Кей жағдайларда науқас адам бойындағы басқа ағзаларда туберкулез үрдісінің барлығын өзі де білмеуі мүмкін.

Сараптамалы диагностикасы. Туберкулез жарасын созылмалы зақымдану жарасынан, мерез және обыр жараларынан, трофикалық жарадан, Венсан өліетті жарасынан ажырата білу керек. Аурудың қорытынды диагнозын цитологиялық, бактерологиялық зерттеулер негізінде дәрігер-фтизиатр қояды. Кейде сырқат адам бойында туберкулез үрдісімен жарақаттанған ағзалар барын білмей, алғаш рет дәрігер-соматологқа ауызындағы жараларға шағымдана келуі мүмкін. Сондықтан науқасқа дер кезінде дәрігер-фтизиатрға жолдама беру аурудың диагнозын дұрыс анықтауға қосқан тиімді үлес деп есептеуге болады.

Емі. Мұндай ауруларға емдеу шаралары арнаулы емдеу мекемлерінде (туберкулезге қарсы диспансерлер немесе ауруханалар) емделеді. Осы мекемелерде істейтін дәрігер-стоматолог науқас адамның ауызының дер кезінде сауықтырылуына, ауыз күтімін дұрыс сақтауға мән беріп, туберкулез жарасының жазылуын тездететін емдік шаралар жүргізу және оларды дәрігер-фтизиатрмен ақылдаса отырып іске асыруы керек.