Додаток 7

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

14 лютого 2012 року № 110

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№003-6/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНАЗГОДА ПАЦІЄНТА НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА НА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ Я,   одержав(ла)   у     (найменування закладу охорони здоров’я)   інформацію про характер мого (моєї дитини) захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування. Я ознайомлений(а) з планом обстеження і лікування. Отримав(ла) в повному обсязі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначеного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негайно повідомляти лікуючого лікаря про будь-яке погіршення самопочуття (стан здоров’я дитини). Я проінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я. Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворювання і наслідки у разі відмови від лікування. Я мав(ла) можливість задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді. Я даю згоду на внесення до локальної інформаційної госпітальної системи, яка ведеться закладом охорони здоров’я, моїх (моєї дитини) персональних даних, у тому числі даних щодо стану мого здоров’я, поставлених мені діагнозів, призначеного лікування та його перебігу. Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “Про захист персональних даних”.   Інформацію надав лікар   “___”____________20__року   (П.І.Б.) (дата) (підпис)   Я, ______________________________, згодний(а) із запропонованим планом лікування     “____”________________ 20___ року   (підпис)   (дата)

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони

здоров’я України

14 лютого 2012 року № 110

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНАЗГОДА ПАЦІЄНТА

НА ОБРОБКУ ПЕРСОНАЛЬНИХ ДАНИХ*

Я,		, при зверненні
	(прізвище, ім’я, по батькові)
у
	(назва закладу охорони здоров’я)

даю згоду на внесення моїх персональних даних до локальної інформаційної системи, яка є в закладі охорони здоров’я.

Я погоджуюсь із використанням та обробкою моїх персональних даних за умови дотримання їх захисту відповідно до вимог Закону України “ Про захист персональних даних ”.