Клинические проявления. Основными клиническими проявлениями ДН являются одышка и цианоз, дополнительными — беспокойство, эйфория

Основными клиническими проявлениями ДН являются одышка и цианоз, дополнительными — беспокойство, эйфория, иногда сонливость, заторможенность, отсутствие сознания, судороги.

Одышка (диспноэ) — ощущение недостатка воздуха и связанная с ним потребность усилить дыхание. Объективно одышка сопровождается изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха и выдоха. Наличие тягостного ощущения недостатка воздуха, которое заставляет больного не только непроизвольно, но и сознательно увеличивать активность дыхательных движений, служит самым существенным отличием диспноэ от других видов нарушения регуляции дыхания — полипноэ, гиперпноэ и др. Поэтому у человека в бессознательном состоянии одышки не бывает.

Одышка обусловлена возбуждением центра вдоха, которое распространяется не только на периферию к дыхательным мышцам, но и в вышележащие отделы центральной нервной системы. Поэтому она нередко сопровождается чувством страха и тревоги, от которых больные страдают порой больше, чем от самой одышки.

Субъективные ощущения одышки не всегда совпадают с ее объективными признаками. Так, в некоторых случаях больные жалуются на ощущение нехватки воздуха при отсутствии объективных признаков одышки, т.е. имеет место ложное ощущение одышки. С другой стороны, встречаются случаи, когда при постоянной одышке больной привыкает к ней и перестает ощущать, хотя существуют все внешние проявления одышки (больной задыхается, часто переводит дыхание при разговоре) и значительные нарушения функции внешнего дыхания.

В зависимости от фазы дыхания одышка разделяется на инспираторную, экспираторную и смешанную. Инспираторная одышка, для которой характерно затруднение вдоха, возникает при сужении просвета верхних дыхательных путей (дифтеритический круп, опухоль гортани, с давление трахеи).

При экспираторной одышке затруднен выдох, что может наблюдаться при приступе бронхиальной астмы. Смешанная одышка характеризуется затруднением как фазы вдоха, так и фазы выдоха и встречается при заболеваниях легких, сопровождающихся уменьшением дыхательной поверхности.

Вторым важным клиническим признаком ДН является цианоз — синеватая окраска кожи и слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови гемоглобина. Цианоз обнаруживается клинически лишь тогда, когда в циркулирующей крови содержится более 50 г/л восстановленного гемоглобина (норма — до 30 г/л). При острой ДН цианоз может развиться за несколько секунд или минут, при хронической ДН цианоз развивается постепенно. Цианоз более заметен на губах, лице, пальцах рук, а также на ногтях.

Принято различать центральный и периферический цианоз.

Для ДН характерен центральный цианоз, которому присущи диффузность, пепельно-серый оттенок кожи, в силу ускоренного кровотока она тепла на ощупь. Периферический цианоз обусловлен замедлением кровотока в тканях и наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Этот цианоз носит характер акроцианоза — выражен на кистях и стопах, на мочках ушей, нередко имеет красноватый оттенок, кожа на ощупь холодная. Если после 5 — 12-минутного вдыхания чистого кислорода цианоз исчезает, то это подтверждает наличие периферического цианоза.

Острая ДН и меры неотложной помощи

В развитии острой ДН можно выделить три стадии — начальную, глубокой гипоксии и гиперкапнической комы.

Для больных с I стадией (начальной) острой ДН характерны вынужденное положение — ортопноэ, учащенное дыхание (до 40 в 1 мин) с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, выраженный цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, признаки нарушения функции центральной нервной системы — раздражительность, возбуждение (беспокойство или эйфория), иногда бред, галлюцинации. Результаты основных методов исследования соответствуют патологии, которая явилась причиной острой ДН. У многих больных независимо от причины заболевания обнаруживаются слышимые на расстоянии дыхательные шумы. При аускультации легких может определяться «мозаичное» дыхание (в нижних отделах легких дыхание не выслушивается, а в верхних — жесткое с умеренным количеством сухих и влажных хрипов). Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия до 120 ударов в минуту, аритмии, умеренное повышение артериального давления, симптомы острой правожелудочковой сердечной недостаточности — набухание шейных вен и увеличение печени.

Газовый состав крови: умеренная артериальная гипоксемия (РаО₂ 60 — 70 мм рт.ст.) и нормокапния (РаСО₂ 35 — 45 мм рт.ст.).

Электрокардиографически выявляются перегрузка правого предсердия, правого желудочка, отклонение электрической оси вправо.

Во II стадии (глубокая гипоксия) острой ДН состояние больных крайне тяжелое: резко выраженная одышка, дыхание поверхностное, больные судорожно хватают ртом воздух. Положение вынужденное — ортопноэ. Периоды возбуждения сменяются безразличием, сонливостью, заторможенностью. Иногда возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При аускультации над целым легким или на большом участке обоих легких могут не прослушиваться дыхательные шумы («немое легкое»), лишь на небольших участках слышны дыхание и хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются симптомы нарастающей декомпенсации: пульс частый (до 140 в минуту), слабого наполнения, аритмии, артериальная гипотензия, тоны сердца глухие, возможен ритм галопа. Шейные вены набухшие.

Газовый состав крови: выраженная артериальная гипоксемия (PaО₂ 50 — 60 мм рт.ст.) и гиперкапния (РаСО₂ 50— 70 мм рт.ст.). Исследование кислотно-щелочного равновесия

— респираторный ацидоз.

На электрокардиограмме видны признаки нарастающей перегрузки правых отделов сердца, диффузное снижение амплитуды зубца Т, различные аритмии.

В III стадии (гиперкапническая кома) сознание отсутствует, разлитой диффузный цианоз, холодный пот. Дыхание поверхностное, редкое, аритмичное (возможно дыхание Чейна— Стокса). Арефлексия, мидриаз. При аускультации легких дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены. Пульс нитевидный, аритмичный; артериальное давление резко снижено или не определяется; тоны сердца глухие, часто ритм галопа, возможна фибрилляция желудочков.

Газовый состав крови: тяжелая артериальная гипоксемия (РаО₂ 40 — 55 мм рт.ст.) и резко выраженная гиперкапния (РаСО₂ 80 — 90 мм рт.ст.).

Исследование кислотно-щелочного равновесия — метаболический ацидоз.

Вскоре наступает асфиксия (прекращение дыхания), остановка сердечной деятельности и смерть. Следует отметить, что при асфиксии вследствие повешения и удушения остановка сердца предшествует остановке дыхания.

Терапия острой ДН требует интенсивных реанимационных мероприятий, направленных на устранение причин, вызвавших гиповентиляцию, стимуляцию активного самостоятельного дыхания, анестезию в случаях тяжелых травматических повреждений, искусственную вентиляцию легких, оксигенотерапию и коррекцию кислотно-основного состояния. Так, если ведущим механизмом острой ДН является обтурация бронхов, принимают срочные меры по освобождению дыхательных путей от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. При закупорке дыхательных путей секретом бронхиальных желез и невозможности откашливания применяют дренаж положением (постуральный дренаж) — поднятие ножного конца кровати на 30° на срок от 30 мин до 2 ч, вспомогательный кашель — энергичное надавливание на грудную клетку больного при его попытках откашливания. Бронхоаспирацию проводят с помощью введенного через нос в трахею резинового катетера, соединенного с вакуумным отсосом. При нарастающих явлениях асфиксии необходима срочная интубация с помощью ларингоскопа с последующим отсасыванием содержимого дыхательных путей через эндотрахеальную трубку. Если асфикция вызвана инородным телом, то может потребоваться срочная трахеостомия и удаление инородного тела с помощью бронхоскопа.

При наличии обильной пенистой мокроты (отек легких) показаны аэрозоли пеногасителей (пары 50%-ного этилового спирта с кислородом или антифомсилан).

Для возбуждения дыхательного центра рекомендуется бемегрид (50 мг капельно внутривенно в 100 — 200 мл 5%-ного раствора глюкозы).

С целью стимуляции кашля и разжижения мокроты показана микротрахеотомия — прокол трахеи через кожу троакаром или иглой и введение в нее полиэтиленового или тефлонового катетера для систематических инсталляций в дыхательные пути 5 — 10 мл изотонического раствора хлорида натрия с антибиотиками.

При внезапном прекращении дыхания, а также агонии и клинической смерти основным условием проведения реанимационных мероприятий является искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание). Она позволяет поддерживать жизнь больного с глубоким и стойким нарушением дыхания в течение многих суток.

Оксигенотерагшя проводится с использованием назофаренгиальных носовых катетеров, кислородной палатки (тента) или специальной маски. Может быть применена гипербарическая оксигенация.

Хроническая ДН • лечебные мероприятия

В зависимости от клинических проявлений различают 3 стадии или степени хронической ДН: I — скрытую, латентную, II — выраженную и III — легочно-сердечную декомпенсацию или соответственно компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Одним из основных критериев деления хронической ДН на степени является одышка в сочетании с цианозом и другими дополнительными клиническими симптомами, которые обусловлены хронической гипоксемией и тканевой гипоксией. Дополнительными клиническими признаками хронической ДН считаются вторичный эритроцитоз, увеличение вязкости крови, повышение гематокрита и концентрации гемоглобина крови, капиллярный стаз, гипертрофия правого желудочка, особенно при обструкгивных вентиляционных нарушениях, отеки, гипоксическое поражение паренхиматозных органов. Часто при длительной хронической ДН, сопровождающейся цианозом, пальцы рук и ног имеют вид барабанных палочек, а ногти — вид часовых стекол, что позволяет сделать вывод о продолжительности заболевания.

По выраженности одышки можно достаточно точно определить степень хронической ДН. Это объясняется тем, что в каком бы из звеньев функции аппарата внешнего дыхания не происходили нарушения, они прежде всего отражаются на изменениях вентиляции и проявляются одышкой.

1) или компенсированная (скрытая, латентная), степень хронической ДН протекает без гипоксемии и выявляется при повышенной физической нагрузке, во время которой больные отмечают незначительную одышку, повышенную утомляемость, иногда цианоз. Глубина дыхания нормальная, частота дыхания в состоянии покоя не превышает 20 в минуту, а после дозированной физической нагрузки — 26 — 28 в минуту. Частота сердечных сокращений — 68 — 85 в минуту. Эти симптомы исчезают после непродолжительного отдыха.

ДН II степени, субкомпенсированная, или выраженная, характеризуется дальнейшим нарушением функции аппарата внешнего дыхания, умеренной гипоксемией. Одышка усиливается и беспокоит больных даже при незначительном физическом напряжении (ходьба, выполнение небольших трудовых процессов). Отмечаются более выраженные утомляемость и цианоз. Дыхание в покое учащено до 20 — 25 в минуту, глубина его может быть уменьшена. Признаки сердечной недостаточности: пульс учащен, печень увеличена на 2 — 3 см, иногда отеки нижних конечностей. Эти симптомы исчезают после продолжительного отдыха.

Хроническая ДН III степени, декомпенсированная, прояв­ляется в состоянии покоя. Различные компенсаторные меха­низмы не могут нормализовать изменения дыхания и гемодинамики. У больных отмечаются постоянная одышка, ко­торая в отдельные периоды проявляется в виде приступов удушья, выраженный цианоз. Дыхание поверхностное, в покое — 30 в минуту и более. Постоянная тахикардия в покое 100 ударов в минуту. Имеется недостаточность кровообращения ПБ-П1 стадии.

С целью объективизации степеней хронической ДН используют функциональные показатели вентиляции легких: ЖЕЛ (% к должной), максимальную вентиляцию легких — МВД (% к должной), объем форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1 (л), тест Тиффно — отношение OOB₁ к фактической ЖЕЛ (%), показатель пневмотахометрии — ПТМ и показатель скорости движения воздуха — ПСДВ (отношение фактической МВД к фактической ЖЕЛ), уровень насыщения артериальной крови кислородом (оксигемоглобин в крови, %), парциальное давление кислорода крови (РаО₂ мм рт.ст.) и парциальное давление углекислого газа крови (РаСО₂, мм рт.ст.). Уровень обструкции в бронхах (мелкие, средние, крупные) определяют по показателям петли воздушного потока — объема.

Функциональные показатели вентиляции легких при хронической ДН представлены в табл