Кардиальная одышка

Одышка, обусловленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, возникает в результате повышения КДД давления наполнения левого желудочка (ЛЖ), свидетельствует о возникновении или усугублении застоя крови в венозном русле малого круга кровообращения и повышении давления в лёгочной артерии. Основной фактор, инициирующий застой крови в малом круге кровообращения и развитие отёка лёгких — повышение давления наполнения ЛЖ больше 16–18 мм рт.ст. (в норме около 5–7 мм рт.ст.). Такое повышение давления наполнения ЛЖ возникает не только в результате снижения величины сердечного выброса (систолическая дисфункция ЛЖ), но и при нарушении диастолического наполнения желудочка, обусловленного диастолической дисфункцией ЛЖ или обструкцией путей притока в желудочек.

Непосредственные механизмы, ведущие у пациентов с левожелудочковой недостаточностью к уменьшению газообмена в лёгких и раздражению дыхательного центра:

◊ существенные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в лёгких (замедление тока крови через нормально вентилируемые или даже гипервентилируемые альвеолы);

◊ отёк интерстиция и повышение ригидности лёгких, что приводит к уменьшению их растяжимости;

◊ нарушение диффузии газов через утолщённую альвеолярно-капиллярную мембрану;

◊ ограничение лёгочного кровотока и раскрытие артериовенозных анастомозов как следствие лёгочной артериальной гипертензии, что усугубляет нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в лёгких и увеличивает гипоксемию.

Одышка — один из наиболее ранних симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). M.H. Crawford (2003) выделяет четыре типа одышки кардиального происхождения, которые ассоциируются с различной степенью тяжести ХСН и её прогнозом. Такая классификация может оказаться полезной, существенно дополняя общепринятую Нью-Йоркскую классификацию ХСН на I–IV функциональные классы (NYHA, 1964).

Первый тип. Одышка возникает только при физической нагрузке и проходит после её прекращения. Это наиболее распространённый тип сердечной одышки, свидетельствующий об обратимом характере сердечной недостаточности. По мере прогрессирования болезни одышка начинает появляться при уменьшающейся нагрузке, а затем и в покое.

Второй тип часто встречается в клинической практике. Это пароксизмальная ночная одышка, появляется через 1–2 ч после того, как больной принял горизонтальное положение. Ночная пароксизмальная одышка вынуждает больного ХСН садиться в постели, после чего она уменьшается или проходит. Этот тип одышки возникает в результате перераспределения жидкости из нижних конечностей к сердцу, что приводит к его объёмной перегрузке. Эта одышка имеет более серьёзный прогноз, свидетельствуя о существовании выраженного хронического застоя крови в малом круге кровообращения.

Третий тип одышки возникает сразу после того, как больной принимает горизонтальное положение. Это вынуждает пациента с сердечной недостаточностью в течение всей ночи занимать вынужденное полусидячее положение в постели с высоким изголовьем (положение ортопноэ), что считается характернейшим признаком кардиальной одышки, свидетельствуя о том, что даже небольшое увеличение преднагрузки на сердце вызывает критическое переполнение кровью малого круга кровообращения.

Четвёртый тип кардиальной одышки характеризуется постоянной одышкой в покое, которая сохраняется даже в сидячем положении больного. В этих случаях речь идёт, как правило, о тяжёлой сердечной недостаточности и очень серьёзном прогнозе.

Во всех названных случаях кардиальная одышка носит характер тахипноэ.

Следует упомянуть также о функциональной классификации ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964), основанной на функциональном принципе оценки тяжести состояния больных ХСН. Согласно этой классификации, выделяют IV функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (табл. 13-1).

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (NYHA, 1964)

Функциональный класс (ФК)	Ограничение физической активности и клинические проявления
I ФК	Ограничений в физической активности нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает выраженного утомления, слабости, одышки или сердцебиения
II ФК	Умеренное ограничение физической активности. В покое какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку и др. симптомы
III ФК	Выраженное ограничение физической активности. Больной комфортно чувствует себя только в состоянии покоя, но малейшие физические нагрузки приводят к появлению слабости, сердцебиения, одышки и т.п.
IV ФК	Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке

Кардиальная одышка редко бывает единственным проявлением болезни сердца. Обычно больные с систолической и диастолической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне того или иного заболевания сердца, жалуются также на боли в прекардиальной области, сердцебиение, перебои в работе сердца, выраженную мышечную слабость, быстрое утомление и тяжесть в нижних конечностях, отёки на ногах и т.п. При физикальном исследовании обнаруживают акроцианоз, положение ортопноэ, отёки на ногах, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, абдоминально-югулярный рефлюкс и т.п. Эти и другие симптомы характерны для бивентрикулярной ХСН, хотя следует помнить, что при многих заболеваниях сердца вначале возникают только признаки левожелудочковой дисфункции:

◊ одышка, усиливающаяся при физической нагрузке и в горизонтальном положении;

◊ сухой непродуктивный кашель, появляющийся в горизонтальном положении;

◊ приступы ночной пароксизмальной одышки (у части больных);

◊ крепитация или влажные хрипы в лёгких;

◊ положение ортопноэ и др.

При исследовании сердечно-сосудистой системы нередко обнаруживают расширение камер сердца, усиление верхушечного или сердечного толчков, изменения тонов сердца, протодиастолический или пресистолический ритм галопа. Патологический III тон и, соответственно, протодиастолический ритм галопа — важнейший аускультативный признак объёмной перегрузки желудочка, сопровождающийся его дилатацией. У больных с систолической формой ХСН ритм галопа — это «крик сердца о помощи» (В.П. Образцов). Он возникает при резком ухудшении сократимости и снижении амплитуды и скорости диастолического расслабления сердечной мышцы. Патологический IV тон сердца и пресистолический ритм галопа менее характерен для систолической ХСН и появляется только при значительной ригидности стенки желудочка, обусловленной гипертрофией миокарда, фиброзом сердечной мышцы или выраженной ишемией, и свидетельствует о наличии сопутствующей диастолической дисфункции ЛЖ.

Кардиальную одышку необходимо отличать от удушья (астмы) — внезапно наступающего, ярко выраженного чувства нехватки воздуха, сопровождающегося, как правило, отчётливыми объективными признаками дыхательной недостаточности. Отличительными особенностями удушья считают его внезапное появление, необычную для данного пациента интенсивность дыхания и чувство нехватки воздуха, а также быстрое нарастание объективных клинических признаков сердечной и дыхательной недостаточности.

У кардиальных больных удушье развивается в результате острой левожелудочковой недостаточности, которая протекает в виде двух клинических вариантов, являющихся в известной степени последовательными стадиями единого патологического процесса: сердечная астма возникает в результате интерстициального отёка лёгких, не сопровождающегося значительным выходом транссудата в просвет альвеол; альвеолярный отёк лёгких характеризуется не только гемодинамическим отёком паренхимы лёгких, но и выходом плазмы и эритроцитов в просвет альвеол, а затем — дыхательных путей.

Для интерстициального отёка лёгких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах лёгких влажных не звонких мелкопузырчатых хрипов.

Для альвеолярного отёка лёгких, сопровождающегося пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием её в бронхи и трахею и вспениванием белкового транссудата, характерно внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью лёгких.

Диагноз выраженной ХСН, являющейся основной причиной одышки и удушья у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обычно не представляет больших трудностей. Он основан преимущественно на клинических критериях сердечной декомпенсации.

Часто сопровождает одышку кашель, сухой или с незначительным количеством слизистой трудноотделяемой мокроты. Он вызывается рефлекторно с застойных бронхов или связан с раздражением возвратного нерва, расширенным левым предсердием. Переполнение кровью мелких сосудов легких может сопровождаться их разрывом и появлением кровохарканья (примеси крови в мокроте).

Незначительные кровоизлияния, а также диапедез эритроцитов способствуют отложению кровяного пигмента в легких и развитию их «бурой индурации»; в мокроте появляются гемосидерофаги («клетки сердечных пороков»).

Боли в области сердца (см. «Симптомокомплексы острой и хронической коронарной недостаточности»).

Боли и тяжесть в области правого подреберья обусловлены застойным увеличением печени и растяжением ее капсулы. Если эти явления возникают быстро, то боли могут быть весьма интенсивными. При постепенном развитии застойных явлений в печени больные ощущают постоянную тяжесть в подложечной области и в правом подреберье.

Сердцебиение (субъективное ощущение работы сердца) и тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений) в начальной стадии СН возникают при физической нагрузке. Однако в отличие от физиологического учащения сердечных сокращений пульс у больного с СН возвращается к исходному уровню не по прекращении нагрузки, а через 10 мин и позже. При прогрессировании СН сердцебиение и тахикардия отмечаются и в покое. Тахикардия возникает как компенсаторная реакция, направленная на восстановление ударного объема и поддержания на должном уровне минутного объема. Эта реакция возникает вследствие рефлекса Бейнбриджа с растягивающихся устьев полых вен. В дальнейшем тахикардия становится несостоятельной и приводит к еще большему переутомлению миокарда. Больные СН могут ощущать также «перебои» в области сердца, остановку сердца с его последующим сильным ударом, внезапное резкое учащение сердечного ритма и т.п. Субъективно ощущения аритмий могут быть минимальными или весьма выраженными и неприятными (см. симптомокомплекс аритмии).

Отёки — избыточное скопление жидкости в тканях организма, сопровождающееся увеличением объёма тканей и органов и нарушением их функций. Отёки — один из наиболее распространённых симптомов заболеваний внутренних органов, в том числе сердца, почек, печени, желудочно-кишечного тракта, лимфатической системы, кожи и подкожной жировой клетчатки.