Признаки ишемии миокарда на ЭКГ

Снижение кровоснабжения участка миокарда приводит к его гипоксии и нарушению метаболизма. Вследствие этого изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, реполяризация миокарда, что проявляется изменением полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более продолжительная и выраженная (но обратимая) ишемия миокарда приводит к дистрофии миокарда и смещению сегмента SТ выше или ниже изолинии.

Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким, остроконечным зубцом Т с широким основанием (коронарный Т).

Субэпикардиальная ишемия, трансмуральная и интракардиальная проявляются отрицательным симметричным зубцом Т (отрицательный коронарный Т).

Субэндокардиальное повреждение проявляется смещением сегмента SТ вниз от изолинии на 1 мм.и более.

При субэпикардиальном и трансмуральном повреждении сегмента SТ смещается выше изолинии. Эти изменения ЭКГ отмечаются в отведениях, отражающих локализацию ишемии и повреждения:

I, aVL V 3, V 4 – передняя стенка левого желудочка

V 1, V 2, V 3 – передне - перегородочная область

I, аVL, V 5 - 6 – боковая стенка левого желудочка

V 4 - верхушка сердца

I I I, аVF - задняя стенка левого желудочка.

Ишемия миокарда провоцируется физическими нагрузками и в момент регистрации ЭКГ может быть выявлена не всегда. Для обнаружения скрытой коронарной недостаточности используются суточная регистрация ЭКГ (Холтеровское мониторирование), которое позволяет определить ишемию миокарда при привычных повседневных физических нагрузках. Если ЭКГ в покое и Холтеровское ЭКГ – мониторирование не выявили ишемию миокарда, проводятся нагрузочные ЭКГ – пробы (велоэргометрия, тредмилтест, фармакологические пробы).

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ – это длительная регистрация ЭКГ в условиях свободной (повседневной, привычной) для обследуемого активности с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах – дешитфраторах.

Метод разработан американским исследователем Холтером в 1961 году. Современные регистраторы ЭКГ являются портативными устройствами с цифровой записью ЭКГ – сигнала. Дешифратор – аналитическое устройство, включает в себя персональный компьютер с блоком ввода информации с используемых в регистраторах носителей (аудиокассеты, СД), видиомонитор высокого разрешения и лазерный принтер. Исследование проводится обычно в течение суток, но может быть и более длительным. Противопоказаний для Холтеровского мониторирования нет.

Регистрирующее ЭКГ – устройство закрепляется на теле пациента. В течение всего периода исследования обследуемый ведет дневник суточной активности, в котором отмечает время сна, режим питания, вид и время физической активности.

Критерием ишемии миокарда при Холтеровском мониторировании является:

- депрессия сегмента SТ на 1 мм. и более

- сохранение этой депрессии сегмента SТ не менее 1 минуты

- длительность времени между отдельными эпизодами ишемии миокарда не менее 1 минуты.

Учитываются также изменения зубца Т, нарушения ритма и проводимости. Если Холтеровское мониторирование не выявило признаки ишемии миокарда, проводятся нагрузочные пробы.

ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ (ВЭМ). Перед ВЭМ проводится физикальное обследование больного и регистрация ЭКГ в покое. На ЭКГ не должно быть признаков ишемии миокарда. ВЭМ проводится в кабинете, оснащенном всем необходимым оборудованием и медикаментами для оказания реанимационной помощи в полном объеме. Перед началом пробы, во время ее проведения и после нее регистрируется ЭКГ в 12 отведениях. Во время проведения ВЭМ ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты, затем сразу после окончания пробы, а также в восстановительном периоде на 2-й, 3-й,

5-й, 10-й минутах отдыха. Одновременно регистрируется АД.

Выполняется ВЭМ в положении сидя на велоэргометре с частотой «педалирования» 60 оборотов в 1 минуту. Перед проведением пробы определяют объем физической нагрузки, которую исследуемый может

выполнить. Она зависит от возраста, физической работоспособности, тренированности пациента. Ориентировочно о допустимой мощности нагрузки можно судить при достижении максимальной ЧСС (частота сердечных сокращений). Максимальная ЧСС определяется по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 – возраст больного. При недостаточности тренированности, физической активности пациента используется субмаксимальная ЧСС, которая составляет 75 – 85% максимальной ЧСС.

Величина нагрузки, выполняемой при исследовании измеряется в килограммометрах в минуту или ваттах. 1 ватт = 6 кгм/мин.

Проба проводится со ступенеобразным повышением мощности физической нагрузки:

1 ступень – 25вт (150 кг. х м/мин.)

2 ступень – 50 вт (300 кг х м/мин.)

3 ступень – 100 вт (600 кг х м/мин)

4 ступень – 200 вт (1200 кг х м/мин.).

Продолжительность каждой ступени 3 минуты, проба прекращается при:

- достижении максимальности ЧСС

- появлении нарушений проводимости

- ишемическом смещении сегмента SТ вверх или вниз от изолинии, инверсии или реверсии зубца Т

- повышении систолического АД выше 220 мм.рт.ст, диастолического выше 110 мм.рт.ст., или снижении АД на 20% в сравнении с исходным

- появлением головокружения, нарушении координации движений

- развитии одышки (число дыханий в минуту более 30)

- развитии резкого физического утомления и отказе больного продолжать пробу

- появлении угрожающих нарушений ритма (частые, политопные экстрасистолы, залповые желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

Наиболее информативными для диагностики ишемии миокарда является смещение сегмента SТ и изменение амплитуды и ширины зубца Т.

Критерии положительной ВЭМ пробы, свидетельствующие о наличии ишемии миокарда:

- снижение сегмента SТ (горизонтальное или косонисходящее) на 1 мм. и более

- подъем сегмента SТ над изолинией более чем на 1 мм.

- возникновение жизнеопасных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (достижении менее 70% от максимальной ЧСС)

- появление приступа удушья

- падение АД на 25 – 30% от исходного уровня.

Отрицательной считается проба с ВЭМ – нагрузкой, если патологические изменения на ЭКГ отсутствуют при нагрузках, вызывающих повышение ЧСС не менее чем 75% от максимально возможной для данного возраста.

ВЭМ – проба позволяет определить толерантность к физической нагрузке в зависимости от мощности выполнимой нагрузки в ваттах без проявлений ишемии на ЭКГ.

Степень толерантности Нагрузка

Низкая толерантность меньше 300 кг х м/мин. (60 вт.)

Сниженная толерантность до 450 кг. х м/мин. (75 вт.)

Удовлетворительная до 600 кг х м,мин. (100 вт.

толерантность

Хорошая толерантность 600 – 750 кг х м/мин. (100-125 вт.).

Высокая толерантность свыше 750 кг х м/мин. (больше 125 вт.).