Анамнез данного захворювання

У данному розділі аналізуються послідовність виникнення і взаємозв’язок окремих ознак хвороби і динаміка захворювання в цілому. З’ясовують причини і фактори, які сприяли розвитку захворювання. Виясняють раніше встановлений діагноз і застосовані методи по обстеженню та лікуванню, їх ефективність. Насамперед з’ясовують, як розпочалося захворювання, які симптоми були на початку і як вони змінювалися в динаміці. Час першого звернення з моменту захворювання. Особлива увага повинна бути звернена на описання всіх симптомів, які з’являлися або зникали на протязі всього періоду захворювання. Звертають увагу, як на загальні ознаки (зміна температури тіла, маси тіла, загального самопочуття, порушення сну, апетиту), так і на місцеві (зміна характеру болю, поява деформації тієї чи іншої ділянки тіла, місцеві зміни кольору шкіри і тд.). Необхідно вияснити у хворого, на підставі яких обстежень був встановлений діагноз (інструментальних, рентгенологічних, лабораторних та інших методів). Якщо у хворого є на руках рентгенограми, скенограми, дані лабораторних досліджень та інші медичні документи, потрібно коротко переписати у відповідний розділ історії хвороби заключення, в результаті проведення цих методів дослідження. Необхідно з’ясувати, які методи лікування застосовувалися раніше. Цього можна досягти двома способами:

1) шляхом з’ясування у хворого, (у цьому випадку в історії хвороби потрібно записувати "зі слів хворого");

2) шляхом ознайомлення з виписками з історії хвороби, довідками та іншими медичними документами, які зберігаються у хворого; ці данні також вносять у данний розділ анамнезу з відміткою " на основі такого документу…". Оцінюючи ефективність раніше проведеного лікування не можна обмежуватися словами "стан покращився" або "стан погіршився". Необхідно з’ясувати, у чому полягало покращення чи погіршення (у зникненні чи посиленні болей, у зміні їх характеру, зникненні чи прогресуванні інших патологічних проявів).

Основна помилка, яку допускають студенти під час заповнення даного розділу – перетворення його у просте перерахування лікувальних закладів, куди звертався хворий, дата поступлення і виписки. Це буває у випадках пасивного вислуховування та записування відомостей, про які повідомляє хворий.