В; 11 - а; 12 - в; 13 - д; 14 - а; 15 - в

Клинические ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС. СКРЫТЫЙ СИФИЛИС

Задача № 1.

Больная Л., 27 лет, в мае появились высыпания на нижней губе, которые она в течение 2 недель смазывала раствором бриллиантового зеленого. В связи с отсутствием улучшения об­ратилась к стоматологу, который назначил левомицетиновую мазь, после применения которой высыпания на губах исчезли, но вскоре появились высыпания на туловище. Больная обратилась в КВД, где серологические исследования на сифилис оказались резко поло­жительными с титром 1: 120.

При осмотре на нижней губе имеются две эрозии овальной формы, размером 1x1 см, покрытые кровянистыми корочками с плотным инфильтратом в основании. Подчелюстные лимфоузлы разме­ром с фасоль, безболезненные, плотные на ощупь, не спаянные с окружающими тканями. На коже туловища обильная мелкопятнистая розеолезная сыпь. Остальные участки кожи и слизистых свободны от высыпаний, периферические лимфоузлы увеличены.

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз твердого шанкра такой локализации?

3. Тактика врача в отношении тесных бытовых контактов?

4. Какие лабораторные исследования необходимы для подтверж­дения диагноза?

Эталоны ответов к задаче № 1.

1. У больной вторичный сифилис кожи и слизистых (вторичный све­жий) (шанкр нижней губы, регионарный лимфаденит, розеолезная
сыпь, полисклераденит).

2. Следует проводить дифференциальную диагностику с импетигинозной, травма­тической, герпетической эрозиями и эпителиомой.

3_. Следует проводить превентивное лечение тесным бытовым кон­тактам - детям до 3-х лет - в обязательном порядке, детям более старшего возраста и взрослым - если имели место пользование од­ной посудой, помадой, зубной щеткой, докуривание сигареты и дру­гие проявления низкой санитарной культуры.

4. Для подтверждения диагноза необходимо обнаружение бледной трепонемы из отделяемого шанкра или пунктата лимфоузлов, возможно подтверждение при помощи специфических серологических реакций РИФ, РПГА, ИФА.

Задача № 2.

Больной М, 17 лет, воспитанник детского дома. Половая связь со случайной знакомой 11.09. Считает себя больным с конца сентября, когда заметил на внутреннем листке крайней плоти полового члена язвочку. Не лечился. В ноябре появился зуд в перианальной области, слабость, недомогание, стали выпа­дать волосы. Обратился к врачу с жалобами на мокнутие в меж­пальцевых складках стоп, болезненность, появление трещин и эрозий. Был установлен диагноз: интертригинозая форма мико­за стоп. Назначены фунгицидные средства. Проводимое лечение не дало результатов и больной 23.12 был госпитализирован.

При поступлении: жалобы на общую слабость, вялость, боли в ногах, мокнутие в межпальцевых складках. Больной правильного телосложения,_, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные, тургор нормальный. На задней поверхности шеи име­ются участки депигментации на гиперпигментированном фоне, от­мечается диффузное поредение волос. Зев резко гиперемирован, на миндалинах, слизистой оболочке полости рта и губ папулез­ная сыпь опалового цвета, на наружном листке крайней плоти полового члена и коже множественные лентикулярные и эрозированные папулы медно-красного цвета. В перианальной облас­ти отмечены лентикулярные, нумулярные и гипертрофические папулы ветчинно-красного цвета. На коже ладоней и подошв - мно­жественные папулезные элементы буровато-красного цвета, ок­руглой формы, размером с чечевицу. На отдельных элементах отмечается периферическое шелушение по типу воротничка Биетта. В межальцевых складках стоп обильное мокнутие, множественные эрозивные папулезные элементы с явлениями мацерации эпидермиса.Выраженный полиаденит: увеличены периферические лимфоузлы, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. КСР A₁ 4+, А₂ 4+, МР 4+, титр 1:80. РИБТ 90%, РИФ 4+. С эрозированных папул обнаружена бледная трепонема, с межпальцевых складок стоп обнаружены нити мицелия. Вопросы:

1. Ваш диагноз, обоснование?

2. Какое лечение следует назначить больному?

3. Консультация какого специалиста необходима?

Эталоны ответов к задаче № 2.

1. У больного сифилис вторичный рецидивный (сифилис вторичный
кожи и слизистых). Диагноз выставлен на основании наличия
облысения, сифилитической лейкодермы, папул слизистой поло­сти
рта, эрозированных папул половых органов, гипертрофиро­ванных папул межпальцевых складок, специфического полисклераденита, резко положительного КСР, титр 1:80, обнаружения
трепонем с эрозированных папул. Сопутствующий диагноз: Микоз стоп,
интертригинозная форма (нити мицелия обнаружены с межпальцевых складок стоп).

2. Лечение по схеме вторичного сифилиса кожи и слизистых:
водорастворимым пенициллином по 1 млн. ЕД 4 раза в сутки в­
течение 20 дней. Необходимо одновременно проводить местное­
лечение микоза стоп.

3. Необходима консультация невропатолога, т.к. известно, что при сифилитической лейкодерме могут выявляться изменения со стороны нервной системы.

Задача № 3.

Больной А., 24 лет, обратился в медпункт железнодорожного вокзала, где он работал, с жалобами на общее недомогание. При осмотре выявлена обильная пятнистая сыпь на туловище, бедрах, гиперемия зева, повышение температуры тела до 37,7^о. С диагнозом кори больной был госпитализирован в инфекционную больницу, где в те­чение недели находился в одной палате с детьми и ухаживал за ними. После получения положительных результатов КСР консуль­тирован дерматовенерологом.

При осмотре: на внутреннем листке крайней плоти имеется язва размером 1,5x1,5 см с четкими ровными границами, блюдцеобразной формы, с гладким «лакированным» дном, цвета испорченного сала. В основании язвы определяется инфильтрат плотноэластической консистенции, паховые лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, плотноэластической консистенции, не спаяны друг с дру­гом и окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена. На туловище, коже плеч и бедер имеется овальная, округлая до 1 см в диаметре, не склонная к слиянию розеолезная сыпь. При надавливании пятна исчезают. Кожа лица, кистей и стоп свободна от высыпаний.

При осмотре полости рта: на дужках, мягком небе, языке и минда­линах слизистая отечна, застойно-красного цвета с четкими границами очага поражения. При глотании у больного ощущение неловкости.

Вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование?

2. Какова должна быть тактика врача дерматовенеролога в ­
отношении дальнейшего лечения больного?

3. Какие противоэпидемические мероприятия следует проводить в
данном случае?

4. Причины диагностической ошибки, допущенной медработниками?

5. Какие могут быть результаты КСР у данного больного,
предположительные сроки заражения?

Эталоны ответов к задаче № 3.

1. У больного сифилис вторичный кожи и слизистых (вторичный све­жий) (твердый шанкр, регионарный лимфаденит, обильная розеолезная сыпь).

2. Больного следует перевести в КВД на стационарное лечение по схеме вторичного сифилиса кожи и слизистых.

3. Следует расспросить больного о его половых и тесных бытовых контактах, обследовать их, выяснить источник заражения. Детям, находившимся в тесном бытовом контакте (в одной палате) с больным следует провести превентивное лечение (в инфекционном стационаре), после чего они должны пройти однократный клинико-серологический контроль через 3 месяца.

4. Причиной диагностической ошибки в этом случае явилась особен­ность клинических проявлений вторичного свежего сифилиса: по­явление розеолезной сыпи в сочетании с повышением температуры и симптомами общего недомогания.

По причине отсутствия настороженности в отношении венерического заболевания работников медпункта и врачей инфекционной больницы больному не было проведено полного осмотра кожных покровов, не был подробно собран анамнез заболевания, больной не был направ­лен на консультацию к дерматовенерологу. Инфекционисты не учли, что при кори сыпь обильная, крупная, яркая, сливающаяся, сна­чала появляется на лице, шее, туловище и конечностях, в том числе и на тыле кистей и стоп. Отсутствовали у больного пятна Филатова-Коплика на слизистой щек и губах.

5. Предположительные данные КСР А1 4+,А2 4+, МР 4+, титр 1:320. Сифилис вторичный свежий развивается через 2-3 месяца после заражения.

Задача № 4.

Больная К. 27 лет. Выявлена как половой партнер больного, у которого диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых. При клинико-серологическом обследовании сифилис не установ­лен (КСР, РИФ, РПГА, ИФА, РИБТ отрицательны). В связи с тем, что с момен­та последнего контакта прошло более 4-х месяцев, согласно ин­струкции, оставлена под клинико-серологическим контролем. КСР неоднократно были отрицательны, но наблюдалась выраженная тен­денция к нарастанию иммобилизации РИБТ (47-75%, затем 100%), а также увеличение позитивности РИФ (2+,3+,4+).

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какое лечение следует проводить больной?

3. Какие могли бы быть последствия, если бы серологический
контроль проводился только при помощи КСР?

Эталоны ответов к задаче № 4.

1. У больной - ранний скрытый сифилис.

2. Необходима госпитализация в стационар и лечение по схеме
раннего сифилиса: по 1 млн ЕД через каждые 6 часов (4 раза
в сутки) в течение 20 дней.

3. Если бы не исследовались РИБТ и РИФ, то заражение было бы пропущено, и больная могла бы быть выявлена через мно­гие годы "случайно" в стадии позднего сифилиса (скрытого, сифилиса внутренних органов или нервной системы).

Тема № 15: Сифилис третичный. Сифилис врожденный

Тестовые задания для проверки исходного уровня знаний по теме: СИФИЛИС ТРЕТИЧНЫЙ

1. Третичный период сифилиса начинается после заражения через

а)4-5 лет

б) 8-10 лет

в) 6 мес.

г) 2 года

д) 1,5 мес.

2. Развитию третичного сифилиса способствует

а) алкоголизм

б) старческий возраст

в) полноценное питание

г) хронические заболевания

д) полноценное лечение ранних форм сифилиса

3. Классификация третичного сифилиса

а) третичный активный

б) третичный свежий

в) третичный скрытый

г) третичный поздний

д) третичный рецидивный

4. Сыпи третичного периода

а) бугорки

б) диффузная папулезная инфильтрация

в) гуммы

г) околосуставные узловатости

д) сифилитические эктимы

5_. Для сыпей третичного периода характерно:

а) малая заразительность

б) доброкачественность

в) множественность

г) хорошо поддаются специфической терапии

д) небольшое количество элементов

6. Для гумм характерно:

а) безболезненность

б) формирование "гуммозного стержня"

в) звездчатый рубец

г) мозаичный рубец

д) формирование "некротического стержня"

7. Высыпания третичного периода:

а) заразительны

б) практически незаразны

в) распад сопровождается деструкцией органов и тканей

г) хорошо поддаются специфической терапии

д) имеют доброкачественный характер

8. Бугорковый сифилид характеризуется:

а) медно-красного с синюшным оттенком цвета

б) плотной консистенции

в) положительным феноменом "яблочного желе"

г) высыпанием новых элементов на "мозаичном" рубце

д) образованием язв с мягкими подрытыми краями

9. Бугорковый сифилид дифференцируют с

а) туберкулезной волчанкой

б) кожным лейшманиозом

в) колликвативным туберкулезом

г) красной волчанкой

д) туберкулоидным типом лепры

10. Разновидности бугоркового сифилида:

а) карликовый

б) площадкой

в) серпегинирующий

г) кольцевидный

д) оспенновидный

Эталоны ответов: 1 – а, б; 2 – а,б,г; 3 – а, в; 4 – а, в, г; 5 – а, г, д; 6 - а, б,в;