Клінічна симптоматика пульпіту тимчасових зубів 3 страница

Таблиця 2. Склад і термін дії девіталізуючих паст

Назва

Склад

Терміни девіталізації зубів, дні

тимчасових

постійних

"Devipulp"

Параформальдегід, знеболювальний засіб, фенол

7- 10

8-14

"Depulpin"

"Parapasta"

"Necronerv"

"Nervpasta"

"Toxovit"

"Pulparsen"

Миш'яковистий ангідрид, щербенткобальт

3-5

6-8

"Causticin"

Знеболювальний засіб, фенол.

Миш'яковистий ангідрид

Не застосовується

1-2

Після ампутації на кореневу пульпу слід накласти лікувальну прокладку, яка забезпечить антисептичний стан муміфікованої ко­реневої пульпи на необхідний період. Із цією метою можна викорис­тати пасти на основі резорцин-формаліну (резорцин-формалінову, "Парацин", "Форедеит", "Резопаст", "Резоформ" та ін.); пасти, що містять у своєму складі сильні антисептики ("Tepasta" (Chema, Polfa);

"Mummifying Paste" (PD, Швейцарія) або ж цинк-євгенолову пасту.

Завершують лікування накладанням постійної пломби з відпо­відного пломбувального матеріалу.

Девітальна екстирпація — це метод, який передбачає повне ви­далення пульпи після її попередньої девіталізації.

Показаннями до проведення методу девітальної екстирпації в тимчасових зубах є практично всі форми пульпіту на стадії сформо­ваного кореня тимчасового зуба, особливо за наявності клінічних або регтгенологічних ознак ураження періодонта а також гострий гнійний, хронічний гангренозний та пульпіт, ускладнений періодонтитом тимчасових зубів, що перебувають на стадії несформованого кореня. На стадії резорбції кореня за таких форм пульпіту показане видалення тимчасового зуба.

У разі гострого гнійного пульпіту в перше відвідування розкри­вають порожнину зуба, використовуючи високообертову бормаши­ну, і забезпечують відтік гнійного ексудату. Пульпа кореня звичайно болюча, тому для її девіталізації накладають девіталізувальну пасту.

Під час другого відвідування знімають пов'язку, видаляють коре­неву пульпу, проводять антисептичну обробку кореневих каналів. Деякі автори рекомендують провести імпрегнацію кореневих каналів розчи­ном срібла нітрату.

Кореневі канали пломбують до отвору верхівки кореня паста­ми, що не чинять подразливого впливу на періодонт. Пасти, що зас­тосовуються для пломбування кореневих каналів тимчасових зубів, мають відповідати певним вимогам, а саме:

- розсмоктуватися в міру резорбції кореня тимчасового зуба;

— легко уводитися в кореневий канал;

— бути безпечними для періапікальних тканин і зачатка пост­ійного зуба;

— швидко розсмоктуватися у разі виведення їх за отвір верхівки кореня;

— мати антисептичну дію;

— мати адгезію до стінок кореневого каналу;

— не давати усадку в кореневому каналі;

— легко видалятися з кореневого каналу в разі необхідності;

— бути рентгеноконтрастними;

— не фарбувати зуб.

Слід зазначити, що на сьогодні не існує матеріалу, який повною мірою відповідав би всім цим вимогам. Для пломбування кореневих каналів у тимчасових зубах найчастіше використовують цинк-евге­нолову пасту, йодоформну або тимолову пасти, в окремих випадках— резорцин-формалінову пасту з додаванням йодоформу.

Під час лікування хронічного гангренозного пульпіту методом девітальної екстирпації можна спробувати видалити пульпу з коре­невих каналів у перше відвідування після її попередньої коагуляції сумішшю фенолу (карболової кислоти) з анестезином. Якщо це не вдається зробити, то накладають девіталізувальну пасту.

Після екстирпації пульпи при хронічному гангренозному пульпіті для антисептичної обробки кореневих каналів доцільно використову­вати препарати антианаеробної дії (перекис водню, гіпохлорит натрію, метроджил, метронідазол). Це пов'язано з тим, що гангренозний дет­рит у кореневих каналах, крім різноманітної аеробної мікрофлори, містить анаероби. Препарати з групи нітроімідазолу мають специфічні антианаеробні властивості. Перед пломбуванням можна провести імпрегнацію кореневих каналів розчином срібла нітрату. Для пломбу­вання кореневих каналів після лікування хронічного гангренозного пульпіту можна застосовувати резорцин-формалінову пасту з додаван­ням йодоформу.

Біологічний (консервативний) метод лікування пульпіту тим­часових зубів застосовується рідко, тому що має обмежені показання та технічні труднощі під час виконання. Він може бути застосований лише в разі випадкового оголення пульпи, яке сталося в межах клінічно здорового дентину під час препарування каріозної порожнини. Тимчасовий зуб має бути повністю сформований, що свідчить про те, що його пульпа є морфологічно і функціонально зрілою.

Обов'язковою умовою ефективного лікування біологічним ме­тодом є дотримання правил асептики і антисептики, що найбільш проблематичне у разі лікування тимчасових зубів. Із цієї причини консервативне лікування пульпіту у дітей дошкільного вію є склад­ним і не завжди ефективним.

Вітальні методи лікування пульпіту тимчасових зубів, а саме вітальна ампутація і вітальна екстирпація використовуються вкрай рідко. Їх можна застосовувати в тих випадках, коли санацію ротової порожнини дитини проводять в умовах загального знеболювання. В інших випадках використання цього методу пов'язане з необхідні­стю проводити ін'єкційне знеболення, що погано сприймається дітьми дошкільного віку. Крім цього, майже неможливо забезпечити дотри­мання правил асептики і антисептики, що також обмежує викорис­тання цих методів лікування пульпіту тимчасових зубів.

Таким чином, лікування пульпіту тимчасових зубів є складним у виконанні і не завжди ефективним. Саме тому зусилля дитячого стоматолога мають бути спрямовані на профілактику цього усклад­нення карієсу. Вона передбачає систематичні планові огляди дітей дошкільного віку з метою раннього виявлення і лікування карієсу тимчасових зубів. Широка санітарно-освітня робота, навчання дітей навичкам гігієни ротової порожнини, своєчасне та якісне лікування карієсу - це єдиний можливий і реальний шлях зберегти тимчасові зуби до їх фізіологічної зміни.

Клініка, діагностика і диференційна діагностика пульпіту постійних зубів у дітей

Запалення пульпи зубів, як правило, є результатом реакції тка­нини на різні подразники. На розвиток запалення, його інтенсив­ність значний вплив мають охоронні фактори організму в цілому і самої пульпи зокрема, а також сила і продовження дії подразни­ка. Частіше за все причиною пульпіту є біологічні агенти (мікро­би і їх токсини), які потрапляють до пульпи з каріозної порожни­ни через дентинні канальці, перфораційний отвір, патологічні зубоясневі кишені, з током крові і лімфи при гострих інфекційних захворюваннях, запаленні тканин, оточуючих зуб, чи через апі­кальний отвір. При пульпіті діє поліморфна мікробна флора, але переважають асоціації гнієробних коків гнилосних мікробів, фузоспірохетної флори, грибів, грампозитивних паличок. Запалення пульпи зубів, як правило, є результатом реакції тка­нини на різні подразники. На розвиток запалення, його інтенсив­ність значний вплив мають охоронні фактори організму в цілому і самої пульпи зокрема, а також сила і продовження дії подразни­ка.

Пульпіт є поширеним ускладненням карієсу постійних зубів у дітей. Клінічні прояви пульпіту залежать від періоду розвитку пос­тійного зуба, етіологічного чинника та імунологічної реактивності організму дитини.

Діагностика і диференційна діагностика пульпіту постійних зубів не така складна, як тимчасових. Діти шкільного віку можуть краще визначити і сформулювати скарги, точніше оцінити реакцію пульпи на термічні подразники, зондування та перкусію. З метою діагности­ки і диференційної діагностики пульпіту постійних зубів із сформо­ваним коренем може застосовуватись електрометричне дослідження пульпи — електроодонтодіагностика (ЕОД). У постійних зубах, формування яких не закінчено, застосування ЕОД не завжди дає об'єктивні результати У такому разі, щоб оцінити стан пульпи хворого зуба, необхідно попередньо перевірити ЕОД здорового, симетрично розташованого зуба для визначення нормальної вікової чутливості пульпи до елект­ричного струму.

Встановлення правильного діагнозу за­лежить багато в чому від ретельного та послідовного обстеження хворого. Причому, тут важливе як суб'єктивне, так і об'єктивне обстеження. При встановленні діагнозу запалення інших тканин, в більшості випадків, ми маємо можливість з'ясувати майже весь симптомокомплекс запалювального процесу, чи його кардинальні ознаки — rubor, dolor, calor, tumor, functio laesa, а при запален­ні пульпи такої можливості ми не маємо, тому що pulpa dentis гли­боко схована в cavum dentis, і навіть, якщо буває відкритою в якійсь ділянці, то її все ж недостатньо видно для всебічного дослі­дження. Тому в своїй роботі стоматолог базується при постановці діагнозу на суб'єктивних даних та на тих симптомах, що може ви­явити при кліничному аналізі.

Основним симптомом при пульпіті є біль, причому він само­вільний, без дії будь-яких подразників. Цей основний симптом пульпіту залежить від того чи іншого стану тканини пульпи, ста­ну шару дентину над пульпою і може мати різний характер. Дійсно, при закритій порожнині зуба відмічається сильна больова реакція, при відкритій — вона знач­но менша. Виникнення самовільних болей пов'язане із порушен­ням кровотоку, зміною рН в вогнищі запалення, подразненням нервових волокон продуктами розпаду та токсинами.

Біль при пульпіті має приступоподібний характер, а між при­ступами є проміжки відсутності болю — інтермісії. Таке чергуван­ня болю пов'язане з адаптаційною здатністю організму до його сприйняття, перевтомленням нервової системи, компенсаторними можливостями пульпи, її високою реактивною спроможністю. Ін­коли, в проміжках між приступами, відмічається гіперестезія діля­нок шкіри обличчя і шиї, які співвідносяться з ураженими зубами. Деколи біль ірадує по відгалудженням n.trigeminus. Як правило, це буває в то­му випадку, коли інтермісії дуже короткі.

При гострому пульпіті біль виникає або посилюється від термічних, хімічних і механічних подразників і не зникає при їх усуненні. Навіть незначної сили подразник може викликати тривалий больовий приступ.

Така клінічна картина не характерна для каріозного процесу і буде диференційною ознакою карієсу від пульпіту.

Посилення болю вночі, що характерно для гострого пульпіту та хронічного загострення, можливо пояснити превалюванням вночі парасимпатичної нервової системи, а також зменшенням ритму серцевої діяльності і кровотоку, що призводить до накопичення в пульпі токсичних продуктів обміну і подразнення нервових рецеп­торів.

Виходячи з вище сказаного, для того, щоб визначити правиль­ний діагноз хворому, необхідно поставити слідуючі запитання:

1.Чи відмічається самовільний біль?

1. Який характер болю? Проявляється він приступами чи но­сить безперервний характер?

2. Підсилюється біль вночі і від термічних, хімічних та меха­нічних подразників?

3. Якщо біль проявляється приступами, то як довго продовжу­ється, і які інтермісії?

4. Чи може хворий правильно вказати зуб, що його турбує?

5. Чи є іррадіація болю по тракту n.trigeminus?

При об'єктивному обстеженні необхідно з'ясувати такі симптоми:

1. Форму і глибину каріозної порожнини; при гострих пульпі­тах порожнина не така глибока і не займає великого простору на коронці зуба, як при хронічних.

2. Оголена пульпа чи ні, а якщо порожнина зуба закрита, то який стан колопульпарного дентину. Для гострих форм характер­на наявність сірого, м'якого, податливого дентину, що знімається шарами, а при хронічних він пігментований, коричневого чи на­віть чорного кольору, щільний, неподатливий.

3. Наявність болю при зондуванні дна порожнини. При гострих формах зондування буде болісним біля рогів пульпи, чи по всьо­му дну, при хронічних формах зондування буде болісним тільки в разі оголення живої пульпи.

4. При болісній перкусії можна стверджувати про наявність па­тологічних змін в тканинах періодонту.

Із допоміжних методів найбільш інформативним є електроодонтодіагностика. Так, в нормі пульпа реагує на подразнення 2-6 мкА, при запаленні коронкової — 20-50 мкА, кореневої — 50-95 мкА, реакція зуба на силу току більше 100 мкА говорить про загибель всієї пульпи.

Класифікація пульпіту КМІ (О.С. Яворська, Л.І.Урбанович, 1961)

Гіперемія пульпи — це початкова стадія гострого запалення пульпи. Слід зазначити, що гострий запальний процес пульпи завж­ди розвивається в закритій порожнині зуба, що і визначає клінічну картину захворювання.

Гіперемія пульпи характеризується короткочасним, нападоподібним болем, іноді стріляючого характеру, який виникає внаслі­док дії термічних або механічних подразників. Напади болю трива­ють 1-2 хв і змінюються безбольовими світлими проміжками від 12 до 48 год. Біль частіше має локалізований характер.Деякі хворі відмічають короткочасні (блискавичні) боль­ові приступи протягом 1 хвилини, не пов'язані з дією подразників.

Із анамнеза захворювання хворого виявляється, що каріозна порожнина з'явилась кілька тижнів тому і відмічались болі від подразників, які відразу проходили після припинення їх дії.

Об'єктивне дослідження дає можливість виявити глибоку карі­озну порожнину, в зубах із несформованим коренем — порівняно мен­шої глибини. Стінки і дно порожнини містять розм'якшений, депіг­ментований або слабо пігментований дентин. Під час зондування виявляється незначний біль по всьому дну каріозної порожнини. Унас­лідок дії холодної води виникає сильний біль, що триває 1-3 хв.

Остаточний діагноз гіперемії пульпи встановлюється на підставі даних ЕОД: зниження електрозбудності пульпи до 10-15 мкА.

Гіперемія пульпи частіше діагностується в постійних зубах із сформованим коренем у соматичне здорових дітей.

Диференційна діагностика. Гіперемію пульпи слід відрізняти від гострого глибокого карієсу, гострого обмеженого пульпіту. Від гос­трого глибокого карієсу гіперемію пульпи відрізняє подовжена бо­льова реакція на дію термічних та механічних подразників та можлифвий самовільний нападоподібний біль. При гострому глибокому карієсі такого болю ніколи не буває. При гострому обмеженому пульпіті самовільні напади болю мають більшу тривалість, дія под­разників спричиняє напад болю більших інтенсивності і тривалості, ніж при гіперемії пульпи.

Гострий обмежений пульпіт характеризується більш вираже­ним больовим синдромом. При гострому обмеженому пульпіті запа­лення охоплює коронкову пульпу, більше виражене в ділянці пуль­пи, що прилягає до каріозної порожнини.

Відзначаються скарги на гострий, нападоподібний, спонтанний біль. Больовий напад спочатку триває 15-30 хв, на відміну від гіперемії пульпи, але з розвитком запальних явищ його тривалість подовжуєть­ся до 1-2 год. Проміжки між больовими нападами спочатку трива­ють 2-3 год, але з часом коротшають.

Діти звичайно вказують на каріозний зуб, тому що біль локалі­зований. Характерні також скарги на біль унаслідок дії подразників:біль триває від 30 хв до 1-2 год після усунення причини, що його спричинила. Так, холодна їжа (температури 22-26°С) спричиняє бо­льовий напад. Напади болю підсилюються і частішають уночі. За ха­рактером біль буває стріляючим, пульсівним, різко ниючим.

Об'єктивне дослідження дає можливість виявити каріозну по­рожнину, що відповідає гострому глибокому карієсу. Дно порожни­ни містить розм'якшений депігментований дентин, який знімається пластами, що підтверджує гострий перебіг карієсу.

Під час зондування відзначається болючість по всьому дну по­рожнини, більше виражена в одній обмеженій ділянці відповідно до розміщення запаленого рога пульпи. Пульпа може просвічувати че­рез стоншений шар дентину.

Електрометричне встановлюється вища (20 мкА) чутливість пульпи до електричного струму порівняно з однойменним інтакт­ним зубом.

Тривалість гострого обмеженого пульпіту звичайно не переви­щує 2 діб.

Диференційна діагностика. Гострий обмежений пульпіт слід відрізняти від гіперемії пульпи, гострого серозного дифузного пуль­піту і загострення хронічного фіброзного пульпіту (табл.1).

При гострому дифузному пульпіті відзначаються напади болю більшої тривалості та інтенсивності, біль може набувати іррадію­ючого характеру, стає болючою перкусія. При гострому обмеженому пульпіті біль завжди локалізований, перкусія зуба безболісна. У разі загострення хронічного фіброзного пульпіту напади гострого болю в зубі могли мати місце в минулому. Під час об'єктивного обстеження майже завжди виявляється сполучення каріозної порожнини з по­рожниною зуба.

Гострий дифузний пульпіт є результатом подальшого розвитку і поширення гострого запалення на кореневу пульпу. При цьому клінічна картина захворювання значно змінюється.

Діти скаржаться на виникнення гострого нападоподібного болю, який іноді іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва. З анамнезу з'я­совується, що ще вчора зуб болів протягом 10-30 хв, а зараз болить годинами. Це вказує на розвиток дифузного пульпіту з обмеженого гострого. Напад болю триває до 2-4 год, світлі проміжки дуже ко­роткі (10-30 хв). Інколи біль не зникає зовсім, а тільки тимчасово затихає. Характерний стійкий біль у нічний час, особливо в лежачо­му положенні. Під дією подразників виникає тривалий напад інтен­сивного болю.

Як уже згадувалося, однією з ознак гострого дифузного пульпіту є іррадіація болю. При пульпіті зубів верхньої щелепи біль іррадіює в скроню, надбровну, вилицеву ділянки, іноді в зуби нижньої щелепи. При пульпіті зубів нижньої щелепи біль іррадіює в потилицю, вухо, підщелепну ділянку, іноді — в скроню і зуби верхньої щелепи. При пульпіті фронтальних зубів можлива іррадіація болю на протилежний бік щелепи.

У зубах із несформованими коренями біль менш інтенсивний, не іррадіює, напади болю коротші. Дифузна форма запалення пульпи в зубах із несформованим коренем може розвинутися протягом доби.

Об'єктивне дослідження виявляє глибоку каріозну порожнину. Пульпову камеру від каріозної порожнини відділяє тонкий шар ро м'якшеного дентину. Холодовий подразник спричиняє різкий три­валий біль, а тепло заспокоює його.

Таблиця 3. Диференцінна діагностика пульпіту постійних зубів у дітей

Форма пульпіту

Біль

Електро­збудливість пульпи

Реакція

пульпи на термічні подразники

Обстеження каріозної поронини

Характер

ексудату

після розкриття порожнини зуба

Мимовільний

під час перкусії

Гострий травма­тичний

Немає

Немає

Не змінена

(до 6 мА)

Біль від холодного,

що швидко минає

Порожнина зуба

розкрита

Незначна

кровото­чивість

Гіперемія пульпи

Дуже короткочасний напад (1-2хв)

Немає

Біль від холодного триває 1-3 хв

Порожнина зуба не роз­крита, зонду­вання дна слабоболісне

Гострий, сероз­ний, обме­жений

Короткочасний нападоподібний,локалізований,частіше вночі

Немає

До 20 мА

Біль від холодного

Порожнина зуба не розкрита, зондування спричиняє

біль

Кровото­чивість

Гострий, сероз­ний, дифуз­ний

Нападоподіб-

ний, локалі-зований, з короткими

світлими

проміжками,

частіше

вночі

Можли­вий

25-35 мА

Тривалий

біль від холодного

Порожнина зуба не роз­крита, зонду­вання спри­чиняє

різкий біль

Кровото­чивість

Гострий гнійний

Пульсівний, нелокалізо-ваний,удень

і вночі, ірра-діюючий

Є завжди

35 мА і

вище

Біль від гарячого,

дещо заспо-коюється від холодного

Порожнина зуба не розкрита

Кровянисто-гнійний

Хроніч­ний фіброз­ний

Можливий у період загострення

Немає

25-30 мА

Біль від холодного

Порожнина зуба роз­кри-

та, при зондуванні болісна

Незначна

кровото­чивість

Хроніч­ний гіпертро­фічний

Немає

Немає

40-50 мА

Як правило, немає

Каріозна порожнина заповнена

поліпом пульпи

Кровото­чивість

від механічного подразнення

Хроніч­ний гангре­ноз-ний

Немає

Немає

45-50 мА і вище

Можливий

біль від гарячого

Порожнина зуба розкри­-

та, зондуван-

ня входу без­болісне, біль у кореневих каналах

Немає

Зондування визначає значну болючість по всьому дну каріозної порожнини.

Характерним об'єктивним симптомом є біль унаслідок верти­кальної перкусії зуба. Цей симптом є провідним для диференційної діагностики, тому що перифокальний періодонтит — це ознака ди­фузного запалення пульпи.

ЕОД виявляє підвищену реакцію пульпи на електричний струм - 40-50 мкА.

Диференційна діагностика. Гострий дифузний пульпіт необхід­но відрізняти від гострого обмеженого серозного пульпіту, гострого гнійного пульпіту, гострого серозного, гострого гнійного або загост­реного хронічного періодонтиту.

При гострому гнійному пульпіті біль майже постійний, поси­люється від теплого і вгамовується від холодного.

При гострому або загостренні хронічного періодонтиту біль у зубі постійний, наростаючої інтенсивності. Накушування на зуб різко болісне, така сама реакція і на перкусію. Реакція не термічні подраз­ники відсутня. Є зміни ясен і перехідної складки в ділянці причин­ного зуба.

Гострий гнійний пульпіт розвивається з обмеженого або дифуз­ного серозного запалення. Ця форма пульпіту також має характерну клінічну картину.

Дитина скаржиться на спонтанний біль, що має характер нарос­таючого, розриваючого, пульсівного, хвилеподібного, іррадіюючого за ходом трійчастого нерва. Унаслідок вираженої іррадіації дитина не може точно вказати зуб, який болить. Больовий напад наростає, біль стає майже постійним і лише частково слабне на кілька хвилин, після чого відновлюється з більшою силою. У нічний час біль ще інтенсивніший, нестерпний, виснажливий. Біль підсилюється під впливом теплових подразників (від гарячої їжі температури більше ніж 37 °С).

Холодна вода дещо вгамовує біль, тому хворі намагаються три­мати її в роті постійно. Біль виникає і внаслідок накушування на зуб. У зубі з несформованим коренем біль менш інтенсивний, не іррадіює за ходом трійчастого нерва.

Об'єктивне обстеження дає можливість виявити глибоку каріоз­ну порожнину, що розташована в межах припульпарного дентину, з розм'якшеним дном. Поверхневе зондування його неболюче, при цьо­му воно легко перфорується, виділяється краплина гною, а потім крові. Глибоке зондування болюче. Після розкриття пульпової камери інтен­сивність болю різко зменшується, больові напади виникають рідше і з меншою інтенсивністю. Якщо порожнина зуба відкривається само­вільно, то запальний процес може набути хронічного перебігу.

Під час перкусії з'являється значний біль, що свідчить про на­явність перифокального періодонтиту. Гострий гнійний пульпіт у дітей супроводжується переходом запалення на періодонт, про що свідчать колатеральний набряк, болісність у цій ділянці, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Особливо часто реакція з боку періодонта спостерігається в зубах із несформованим коренем.

Диференційна діагностика. Гострий гнійний пульпіт слід відрізняти від гострого серозного дифузного пульпіту, загострення хронічного або гострого гнійного періодонтиту.

У разі загострення хронічного періодонтиту біль має постійний, наростаючий характер, реакція зуба на термічні подразники відсут­ня, в кореневих каналах виявляють розпад пульпи. Перкусія зуба різко болюча, є значні зміни на перехідній складці та яснах у ділянці при­чинного зуба.

Гострий травматичний пульпіт досить часто спостерігається у дітей, що зумовлено віковими анатомо-морфологічними особливос­тями будови зуба Під час гострої побутової транспортної чи спортивної травми можливий перелом зуба на різних його рівнях: коронки, шийки чи кореня. В результаті пульпа зазнає струсу чи травмується до повного розриву. Як наслідок — швидке запалення і всі симптоми пульпіту.

В усіх випадках такої травми необхідний рентгенівський знімок для встановлення цілосності зуба та проведення електроодонтодіагностики для підтвердження життєдіяльності пульпи.

При препаруванні теж можливе виникнення травматичного пульпіту, причому велику роль тут відіграє не тільки механічна травма пульпи, а і перегрів тканин, вібрація.

Скарги хворого, як правило, пов'язані з гострим болем, що ви­никає відразу після травми.

Механіч­не травмування пульпи супроводжується її інфікуванням.

Розкриття рогу пульпи під час препарування каріозних порож­нин частіше відзначається в разі гострого перебігу карієсу, ніж хро­нічного.

Першою ознакою пошкодження пульпи є гострий біль, що відзна­чається короткочасністю. Біль різко підсилюється під час зондування. Якщо перфораційний отвір добре видимий, то не слід зондувати відкри­ту пульпу, щоб запобігти її додатковому травмуванню та інфікуванню. На дні каріозної порожнини виявляється точковий отвір, в якому вид­но пульпу яскраво-червоного кольору. Крізь перфоративний отвір ча­сто виходить крапля крові або кров'янистої рідини.