Клінічна симптоматика пульпіту тимчасових зубів 2 страница

Етапи вітальної ампутації (крок за кроком)

Перед початком лікування повинен бути ретельно зібраний повний анамнез і проведено клініко-рентгенологічне обстеження

Етап 1: Аплікаційна анестезія відповідним анестетиком

Мал. 4.13. Необхідне адекватне знеболення. а) на увазі мандибулярна анестезія для нижніх зубів і інфільтраційна — для верхніх. Для нижніх молочних молярів, окрім мандибулярної анестезії ї а), завжди повинна проводитися інфільтраційна анестезія слизистої оболонки щоки b) для виключення щічного нерва при накладенні затиску при установці руббердама

Етап 2: Ізоляція зуба за допомогою руббердама

Мал. 4.14. 75 зуб, ізольований за допомогою руббердама. Це необхідно для запобігання інфікуванню пульпи, попадання формокрезолу на м'які тканини і для створення хворому комфортних умов

Етап 3: Видалення патологічно змінених каріозним процесом тканин і визначення місця оголення пульпи

Мал. 4.15. Перш ніж розкривати пульпову камеру, важливо препарувати каріозну порожнину — інакше кровотеча з пульпи ускладнить огляд стінок каріозної порожнини. Також необхідно визначити місце оголення пульпи

(показано стрілкою), щоб простіше дістати доступ до пульпи

Етап 4: Видалення склепіння пульпової камери

Мал. 4.16. Бор вводиться в розкриту ділянку даху камери, потім обережно знімається все склепіння. Якщо явного вскриття камери немає, порожнину заглиблюють. Після цього бор не просувається в глибину а рухається так, щоб видалити склепіння камери (а). На цій стадії обов'язково буде кровотеча з пульпи

Етап 5: Видалення коронкової пульпи великим екскаватором або великим круглим бором

Мал. 4.17. Для видалення тканини коронкової пульпи рекомендується використовувати великий екскаватор (а). При використанні круглого бору слід дотримуватися обережності. Будь-який надмірний тиск може привести до перфорації дна і ускладнення вітальної ампутації (b). Після видалення запаленої коронкової пульпи необхідно зупинити кровотечу

Етап 6: Накладення формокрезолу на ватяному тампоні на чотири хвилини.

Мал. 4.18. Маленький ватяний тампон занурюють у формокрезол і віджимають в марлеву серветку, щоб видалити надлишок розчину (а) перед тим, як помістити його в пульповую камеру на 4 хв.

Етап 7: Видалення тампона з формокрезолом і перевірка зупинки кровотечі.

Мал. 4.19. Якщо після накладення формокрезола продовжується кровотеча з кореневих каналів, це означає, що запалена коренева пульпа. В цьому випадку пульпа повинна бути видалена повністю, тобто виконана пульпектомія.

Етап 8: Заповнення пульпової камери цементом

Мал. 4.20. Після зупинки кровотечі пульпову камеру заповнюють одним з наявних видів оксид цинку з евгенолом, таким як Kalzinol

Етап 9: Відновлення зуба за допомогою стандартної металевої коронки

Мал. 4.21. Реставрація будь-якого зуба після лікування пульпіту завжди повинна закінчуватися постановкою на нього металевої коронки (див. розділ 5). Це робиться для зміцнення і захисту зуба, ослабленої видаленням великої кількості твердих тканин при лікуванні пульпіту

Етап 10: Післяопераційна рентгенограма

Мал. 4.22. На післяопераційній внутрішньоротовій рентгенограмі видно, як заповнена оксидом цинку з евгенолом пульпова камера 75 зуба, чи повністю закриті вустя кореневих каналів: доопераційна рентгенограма (а), відразу після операції. Розрідження кісткової тканини в області біфуркації коренів свідчить про те, що лікування проведене невдало. В цьому випадку ухвалюється рішення або видалити зуб, або провести пульпектомію, а у разі відсутності деструктивних змін в періодонті, спокійної клінічної картини рекомендується постежити за станом зубів під час контрольних оглядів

Динамічне спостереження

Стан зубів після вітальної ампутації пульпи повинен контролюватися з використанням клінічного і рентгенологічного обстеження під час контрольних відвідин, бажано кожні 6 місяців. Повинні бути зроблені внутрішньо ротові рентгенограми або чіткі знімки в прикус, що дозволяють розглянути стан кісткової тканини в області розходження коренів.

Мал. 4.23. Після вітальної ампутації в 75 зубі була зроблена серія контрольних рентгенограм: (а) до лікування, (Ь) відразу після лікування, (с) через 3 міс, (d) через 12 міс.

З боку кісткової тканини в області біфуркації не визначаються зміни, що є ознакою успішного лікування Мал. 4.24. Діаграма показує ефективність вітальної ампутації із застосуванням формокрезола за даними клініко-рентгенологічного обстеження за 3—5 років.

Механізм дії формокрезола

Мал. 4.24. Діаграма показує ефективність вітальної ампутації із застосуванням формокрезолу за даними клініко-рентгенологічного обстеження за 3—5 років.

У 1950-х роках була виконана велика дослідницька робота по вивченню дії формокрезолу на пульпу. З цією метою проводилися гістологічні, біохімічні і гістохімічні дослідження. Було встановлено, що формокрезол діє через альдегідну групу формальдегіду, утворюючи зв'язки з бічними групами амінокислот - як білків бактерій, так і білків пульпової тканини. Тому він є і бактерицидною, і муміфікуючою речовиною. Він вбиває бактерії і тканини пульпи і перетворює їх на інертні з'єднання.

Було виявлено, що формокрезол інактивує окислювальні ферменти тканини пульпи в місці безпосереднього контакту. Він може робити вплив на дію гіалуронідази. Тому здатність зв'язувати білки і інгібірувати ферменти забезпечує муміфікацію. Формокрезол при вітальній ампутації пульпи у всьому світі використовують починаючи з 1930-х років, відмічено малу кількості повідомлень про його побічні ефекти, ми не бачимо причини для сумнівів в його безпеці.

Були зроблені спроби знайти альтернативу формокрезолу, але з незначним успіхом. З цією метою були вивчені наступні препарати Сульфат заліза

Цей матеріал останнім часом викликав великий інтерес як альтернатива формокрезолу. Сульфат заліза широко використовувався для зупинки ясенної кровотечі перед зняттям зліпків і в ендодонтії. Це прекрасний гемостатичний засіб, при контакті з кров'ю створюючи комплекс іони заліза—білок, який закупорює судини, за рахунок чого і зупиняється кровотеча. Віддалені результати лікування методом пульпотомії показали, що в концентрації 15,5% сульфат заліза може бути так само ефективний, як і формокрезол. Препарат випускається під назвою Astringident (мал. 4.25).

Мал. 4.25. Сульфат заліза випускається фірмою Ultradent (США) під назвою Astringident. Зазвичай його наносять за допомогою аплікатора

Мал. 4.26. Клінічне застосування сульфату заліза. Кровотеча з пульпової камери після ампутації коронкової пульпи (а), яке було зупинено (b) після аплікації сульфату заліза, основною альтернативою формокрезолу.

Проте слід пам'ятати, що сульфат заліза також має «фіксуючий» ефект. Тому необхідно проводити ретельну діагностику стану пульпи в ділянці, куди наноситиметься препарат. На малюнку 4.26 продемонстрований гемостаз, одержаний за допомогою сульфату заліза після ампутації коронкової пульпи зуба 55.

Глутаральдегід

Введений в практику Gravenmade (1975), як можлива альтернатива формокрезолу, глутаральдегід був широко випробуваний in vivo. Теоретично він володіє сильнішою муміфікуючою дією на білкові тканини, обумовленою двома функціональними альдегідними групами. Проте більшість дослідників, виявили, що показник його ефективності не переверщує показник формокрезолу і, не дивлячись на повідомлення про його перевагу перед формокрезолом, він ніколи не знаходив широкого практичного застосування при вітальній ампутації пульпи молочних зубів. Недавно були відмічені такі властивості глутаральдегіду, як здатність викликати алергічні реакції і подразнення очей, ймовірно, він не складе конкуренцію формокрезолу як препарат, який використовують при вітальній ампутації пульпи молочних молярів.

Гідроксид кальцію

Гідроокис кальцію, широко використовуваний для постійних зубів, був оцінений, як можлива альтернатива формокрезолу при лікуванні пульпітів молочних зубів. За даними літератури, показники ефективності цього препарату при вітальній ампутації пульпи були значно нижчі (близько 60%), ніж показники формокрезолу (до 98%). Найбільш частим ускладненням при використанні гідроокису кальцію було руйнування тканини пульпи, що продовжувалося, нижче за місце ампутації. Тому в даний час використання гідроокису кальцію в лікуванні пульпи молочних зубів методом пульпотомії протипоказано.

Інші експериментальні методи

Є повідомлення про використання електрокоагулятора, вуглекислих лазерів, сульфату заліза і збагаченого розчину колагену. Проте ці методи знаходяться лише на експериментальній стадії вивчення і не можуть бути рекомендовані до застосування в клінічній практиці.

В даний час препаратом вибору для пульпотомії молочних зубів залишається формокрезол в розведенні 1:5 від звичайної формули Buckley. Проте, в світлі даних останніх досліджень, лікарі, стурбовані можливою токсичністю цього препарату, можуть використовувати сульфат заліза, як відповідну альтернативу формокрезолу.

В. Метод ПУЛЬПЕКТОМІЇ

Як вже було відмічено в розділі А, в пульпі молочних зубів необоротні зміни можуть початися дуже рано. Якщо в молочному зубі в запальний процес залучається тільки коронкова пульпа, показана її вітальна ампутація, що зазвичай має сприятливий прогноз. Проте часто виявляється, що запалення розповсюджується на кореневу тканину, що стає очевидним по неконтрольованій кровотечі навіть після накладення формокрезолу. Ще гірше, якщо пульпа гине і деструктивний процес переходить в періодонт. Якщо це трапляється, багато практикуючих лікарів видаляють зуб або видаляють розпад пульпи з коронкової частини, а на вміст в кореневому каналі накладають формокрезол. Ефективність останньої процедури настільки низька, що, на нашу думку, вона застаріла і не повинна застосовуватися.

Пульпектомія, можливо, є одним з методів, що найправильніше розуміється, в дитячій стоматології. Багато підручників описували складну морфологію пульпи молочних молярів, з багатьма тонкими додатковими кореневими каналами, що привело до упевненості в тому, що ендодонтичні маніпуляції в них важкі для виконання. Ця точка зору далека від істини. Правда, деякі молочні зуби мають складну морфологію коренів, але це не є протипоказанням до ендодонтичних втручань. Ендодонтичні методи використовуються протягом більше 20 років в США для збереження молочних зубів навіть у разі розвитку періодонтиту.

Доцільність пульпектомії

Сенсом цієї методики є створення доступу до кореневих каналів, видалення максимально можливої кількості детриту, очищення, дезинфекція і заповнення кореневих каналів відповідним матеріалом для підтримки молочного зуба в неінфікованому стані.

Показання до пульпектомії

Незворотнє запалення, що розповсюджується на кореневу пульпу

Мал. 4.27. Якщо після видалення коронкової пульпи рясна і тривала кровотеча навіть після 4-хвилинної аплікації формокрезола зберігається, це свідчить про незворотнє запалення кореневої пульпи і є показанням до пульпектомії, до видалення кореневої пульпи. Молочні зуби з некротизованою пульпою

Мал. 4.28. Зустрічаються хворі, у якого безсимптомного в молочних зубах гине пульпа і при вскритті пульпової камери виявляється зменшена в об'ємі некритизована пульпа молочного зуба з явищами патології кісткової тканини в області розходження коренів

Мал. 4.29. Деструкція періодонта в молочних зубах зазвичай виявляється в області бі-трифуркації на відміну від періапікальної патології, в оглянутих постійних молярах. Це відбувається тому, що є безліч канальців, що забезпечують сполучення пульпової камери з кісткою в області розділення коренів (b). На малюнку показано на видаленому молочному молярі. Зверніть увагу на наявність грануляційної тканини пророслої в область біфуркації Мал. 4.30. Наявність свища з гнійним віділенням (а) гострого періодонтального абсцесу, ускладненого чи ні запальним інфільтратом навколощелепових м'яких тканин (b), також є покази до пульпектомії (до ендодонтичного лікування)

Протипоказання

Медичні противопоказання для пульпектомії ті ж самі, що і при вітальній ампутації (див. розділ А), але, крім того, є інші.

Коронка зуба, що не підлягає реставрації

Мал. 4.31. Глибока каріозна порожнина в 65 зубі. Після обов'язкового видалення всіх тканин зуба, уражених карієсом, твердих тканин зуба, що залишилися, буде недостатньо для проведення реставрації з використанням металевої коронки, яка було б потрібна після завершення ендодонтичного лікування

Мал. 4.32. Внутрішньоротова рентгенограма, на якій видно патологічну резорбцію кореня за рахунок хронічного процесу в області 74 зуба із залученням до патологічного процесу фолікула і зачатка постійного премоляру, в цьому випадку показано видалення зуба

Матеріал для пломбування кореневого каналу при пульпектомії в молочних зубах

Будь-який матеріал, використовуваний для пломбування кореневого каналу молочних зубів, повинен володіти властивістю розсмоктування з тією ж швидкістю, що і при резорбції кореня перед випаданням зуба. Найбільш широко відомим і ефективним матеріалом для пломбування кореневого каналу, використовуваним при пульпектоміях в молочних зубах, є чистий оксид цинку, змішаний з евгенолом. Якщо деяка кількість пасти виведена за верхівку, вона буде повністю резорбована періапікальними тканинами (мал. 4.33). Недавні дослідження підтверджують цю точку зору. Деякі марки цинкевгенолової пасти (наприклад, Kalzinol) можуть містити і інші інгредієнти, які не є такими, що розсмоктуються. В цьому випадку частинки пломбувальної пасти можуть залишитися всередині кістки альвеолярного відростка щелепи і вплинути на прорізування постійного зуба.

У літературі зустрічаються повідомлення про використання інших пломбувальних матеріалів, таких як паста Маісто (Maisto) і йодоформна паста. Проте цинкевгенолова паста все ще вважається кращим пломбувальним матеріалом для молочних зубів

Мал. 4.33. Цинкевгенолова паста була виведена за верхівку 85 зуба. Через 3 міс. спостерігається повне розсмоктування матеріалу з періапікальних тканин

Види пульпектомії

Пульпектомія може бути проведена як за одне, так і за два відвідування залежно від клінічної картини. Тому тут будуть описані два методи:

- пульпектомія в одне відвідування;

- пульпектомія в два відвідування.

Показання до пульпектомії в одне відвідування:

Наявність життєздатної запаленої кореневої пульпи (див. мал. 4.27).

Молочний зуб з некротизованою пульпою (див. мал. 4.28) без будь-яких супутніх сиптомів гострого запалення (такого, як запальний інфільтрат).

Наявність норицевого ходу в ділянці слизистої оболонки альвеолярного відростка з боку присінку рота без активно відокремлених або гострих симптомів запалення (див. мал. 4.30а)

Пульпектомія в одне відвідування: поетапний опис методу. Методика передбачає проведення пульпектомії і повну реставрацію зуба, яка здійснюються за один раз. При цьому кореневі канали прочищають і пломбують цинкєвгеноловою пастою, а потім закривають зуб стандартною металевою коронкою.

Етап 1: Місцева анестезія і ізоляція зуба за допомогою руббердама

Мал. 4.34. (а) 85 зуб ізольований за допомогою руббердама. У анамнезі мимовільні болі, що почалися після реставрації зуба срібною пломбою Ketac. На рентгенограмі визначається розрідження кісткової тканини в області біфуркації, що є показанням до пульпектомії (b). Завжди до початку лікування повинне проводитися рентгенологічне дослідження. Зазвичай роблять внутрішньо ротову рентгенограму

Етап 2: Видалення старої реставрації і розкриття пульпової камери

Мал. 4.35. Після видалення старої неспроможної пломби видно точку оголення пульпи

Етап 3: Видалення склепіння пульпової камери, як при вітальній ампутації, і визначення вусть кореневих каналів

Мал. 4.36. Зазвичай корені молочних молярів має три або чотири кореневі канали у нижніх моляров і три — у верхніх.

Вхід в медіально-щічний, медіально-язичний і дистальний канали 85 зуба.

У цього нижнього молочного моляра є чотири кореневі канали, тобто два дистальних канали. В більшості випадків кореневі канали виявляють без особливих затруднень.

Етап 4: Діагностична рентгенограма з пульпекстракторамі в кореневих каналах

Мал. 4.37. Контрольна рентгенограма може бути зроблена тільки дуже контактній дитині. По досвіду авторів, вона зазвичай не потрібна, а приблизна довжина кореня може бути визначена по рентгенограмі, зробленій до лікування, (а) Пульпекстрактори в медіальному і дистальному каналах 74 зуби. (b) Пульпекстрактори, введені в медіальний, дистальний і піднебінний канали 65 зуба

Етап 5: Видалення вмісту кореневих каналів, очищення, дезинфекція

Мал. 4.38. Кореневі інструменти Хедстрема введені в кореневі канали, на 1—2 мм не доходячи до верхівки (а). Щоб уникнути пошкодження зачатка постійного зуба, що розвивається, слід дотримуватися обережності. Кореневі канали обробляються пилочкою Хендстрема не більше 30 номера (с) з обережністю, оскільки коріння молочних зубів крихке і зазвичай викривлене. Розширення кореневих каналів за допомогою дрільбора не рекомендується з тієї ж причини. Кровотечу (А) слід зупинити в межах кореневого каналу, не виходячи за верхівку. (Цит. по: Dental Update; з дозволу George Warman UK Ltd.)

Етап 6: Просушування кореневих каналів ватними турундами. Накладення тампона з формокрезолом в пульпову камеру на 4 хв.

Мал. 4.39. Тампон з формокрезолом поміщений в пульпову камеру після просушування кореневих каналів ватними турундами. Формокрезол використовується для муміфікації тканин, що залишилися, які можуть бути в кореневих каналах на відстані 1—2 мм від верхівки і в будь-яких наявних додаткових каналах

Етап 7: Вибір каналонаповнювача, відповідного розміру кореневого каналу

Мал. 4.40. Каналонаповнювач для пломбування кореневого каналу повинен бути на один розмір менше, ніж останній стержневий інструмент, використаний для обробки кореневих каналів. Це робиться для того, щоб запобігти його утиску і перелому в кореневому каналі. За допомогою гострих ножниць каналонаповнювач обрізається на половину його довжини, що спрощує проведення маніпуляцій в роті дитини, а також запобігає виведенню пломбувального матеріалу за верхівку.

Етап 9: Заповнення пульпової камери цементом

Мал. 4.42. Пульпова камера заповнена цементом однієї із запатентованих марок на основі оксиду цинку з евгенолом, таких як Kalzino

Етап 10: Реставрація зуба стандартною металевою коронкою

Мал. 4.43. Лікування 85 зуба проведено з використанням технології пульпектомії, реставрація — стандартною металевою коронкою

Етап 11: Рентгенограма після лікування для контролю пломбування кореневих каналів

Мал. 4.44. Рентгенограми до і після (b) лікування 85 зуба. Зверніть увагу, що кореневі канати запломбовані в межах верхівки. Це бажаний, але не завжди такий, що досягається результат

Динамічне спостереження

Зуби, лікування яких проводилося методом пульпектомії, знаходяться під спостереженням клініциста. Рентгенологічне обстеження слід проводити під час планових відвідин. Пульпектомія розцінюється як ефективна, якщо болі відсутні, немає рухливості зуба, свищи з гнійним виділенням закрилися. Рекомендований нами план проведення рентгенологічного обстеження включає одну внутрішньоротову рентгенограму до лікування і одну — відразу після лікування, а потім через 6 міс. і рік потому. Рентгенограми повинні оцінюватися за станом кісткової тканини в області коренів зуба. Поліпшення стану кістки в цій області (мал. 4.45) або відсутність погіршення означає, що пульпектомія проведена успішно. Будь-яке збільшення вогнища деструкції кісткової тканини в області кореня є показанням до видалення зуба. Мал. 4.45. Рентгенограми до і після лікування 74 зуби, а також контрольна рентгенограма, що свідчить про успішне лікування за допомогою методу пульпектомії:

на рентгенограмі, зробленій до лікування 74 зуби, визначається деструкція кісткової тканини в області розходження коренів;

рентгенограма, зроблена після лікування 74 зуби, демонструє пломбування кореневого каналу на відповідну глибину; (с) рентгенограма, зроблена чере 6 міс, свідчить про успішне лікування. (Цит. по: Dental Update; з дозволу George Warman UK Ltd.)

Інші приклади пломбування кореневих каналів молочних молярів

Випадок 1

Мал. 4.46. Серія рентгенограм, що демонструють поступову регенерацію кісткової тканини в області біфуркації після пульпектомії, виконаною на 75 зубі: (а) до лікування; (b) відразу після лікування; (с) через З міс; (d) через рік.

Випадок 2

Мал. 4.47. Серія рентгенограм, що свідчать про позитивні результати пульпектомії, проведеною в 74 зубі, безперервному відновленні кістки у області біфуркації протягом 6-місячного періоду: (а) до лікування; (b) через 6 міс.

Випадок 3

Мал. 4.48. Приклад пульпектомії, у верхньому молярі (54): (а) до лікування; (b) після лікування. Зверніть увагу на якість пломбування медіально-щічного, дистально-щічного і піднебінного каналів

Чи є каналонаповнювач кращим інструментом для пломбування кореневого каналу?

Недавно проведене дослідження показало, що каналонаповнювач є самим кращим інструментом для цього методу. Ще одною його перевагою є те, що він може вводити цинкевгенолову пасту в додаткові канали, які зустрічаються в молочних молярах, що добре видно на рентгенограмах, зроблених після лікування (мал. 4.49). Каналонаповнювач є крихким інструментом і при необережному використанні може зламатися в кореневому каналі (мал. 4.50)

Мал. 4.49. Внутрішньоротова рентгенограма 74 зуби із запломбованими кореневими каналами, на якій видно, що пломбувальний матеріал вийшов в додатковий канал (стрілки)

Мал. 4.50. Каналонаповнювач, що зламався в дистальному каналі 75 зуба

Мал. 4.51. Молочні різці, загострення періодонтального запалення, що з'явилися причиною, і ліковані за допомогою описаного методу пульпектомії: (а) до лікування — показано загострення періодонтального процесу; (b) внутрішньоротова рентгенограма показує розрідження кісткової тканини в області верхівок коренів центральних різців; (с) кореневі канали запломбовані відповідним чином.

Пульпектомія в два етапи і в два відвідування

Показання до пульпектомії в два відвідування є:

Загострення хронічного періодонтального процесу із запальним інфільтратом м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки (або без нього), як показано на малюнку 4.51.

Безперервні виділення ексудату з кореневих каналів.

Етапи пульпектомії в два відвідування

Етап 1. Перші відвідування: екстрене лікування з метою усунення гострого запалення в періодонті

Що найшвидше потрібно забезпечити відтік ексудату з вогнища запалення. Це досягається або через каріозну порожнину, або, якщо є свищ, шляхом його розтину (звичайно це безболісна процедура). При необхідності потрібного провести місцеву анестезію. При розкритті пульпової камери нерідко виявляється тканина, що кровоточить (див. мал. 4.38b). Під анестезією обережно обробляються кореневі канали для того, щоб максимально дати відтік ексудату з вогнища запалення і промити канал. Потім в порожнині пульпи залишають тампон з формокрезолом і закривають тимчасовою пломбою. За наявності запального інфільтрату тканин або при інших загальних симптомах інтоксикації організму слід призначити антибіотики. Наше власне дослідження показало, що введення амоксицилліна в режимі двох доз дозволяє продовжити лікування через 48 год. після первинного дренування вогнища запалення. Якщо біль і запалення стихає, візит хворого призначають через 7-10 днів

Етап 2. Друге відвідування: остаточне пломбування кореневого каналу

Через 7-10 днів не повинно бути скарг на болі в зубі, і клінічна картина повинна показувати стихання симптомів запалення. Пульпова камера і кореневі канали обробляються з використанням руббердама, і процедура пульпектомії проводиться так, як описано раніше, з використанням цинкевгенолової пасти для пломбування кореневих каналів.

Лікування молочних різців, що з'явилися причиною загострення запального процесу в періодонті.

Молочні різці з нежиттєздатною пульпою за наявності деструктивних процесів в періодонті також можуть бути вилікувані за допомогою методу пульпектомії, тим же методом, який був описаний раніше для молочних моляров (мал. 4.51).

Показники ефективності методу пульпектомії в молочних зубах

Більшість дослідників повідомляють про високу ефективність методу пульпектомії. Число позитивних результатів перевищує 80% від загального числа молочних зубів, що піддавалися лікуванню цим методом.

Девітальна ампутація — застосовується під час лікування пуль­піту тимчасових зубів, корені яких несформовані повністю або резорбуються, тобто тоді, коли ендодонтичні втручання небажані. Показан­нями до проведення методу девітальної ампутації в такому разі є гос­трий травматичний пульпіт (випадкове розкриття пульпи під час пре-

парування каріозної порожнини), хронічний фіброзний або гіпертро­фічний пульпіт, хронічний фіброзний пульпіт у стадії загострення.

Слід пам'ятати, що метод девітальної ампутації в значному відсотку випадків дає ускладнення у вигляді хронічного гранулюю­чого періодонтиту через 2—3 роки після його проведення.

Тому якщо цей метод використовувався під час лікування пуль­піту на стадії несформованого кореня тимчасового зуба, то дитина має перебувати під наглядом стоматолога до остаточного формуван­ня кореня. Після завершення формування кореня слід ендодонтично обробити кореневі канали тимчасового зуба і запломбувати їх відпо­відними пломбувальними матеріалами.

Девітальна ампутація виконується у 2—3 відвідування. Під час першого відвідування проводять часткове препарування каріозної порожнини, яке передбачає розкриття її, часткову некротомію і роз­криття рогу пульпи, а також створення умов для фіксації пов'язки.

Мал. 59. Схема методів лікування пульпіту тимчасових зубів

Для девіталізації пульпи на стадії несформованого кореня або резорбції кореня тимчасового зуба, коли апікальні отвори кореневих каналів широкі і пульпа перебуває в тісному контакті з тканинами періодонта, слід застосовувати пасти тільки на основі параформаль­дегіду. Вони значною мірою менш токсичні для періодонта, ніж ми­ш'яковистий ангідрид.

Параформальдегід чинить на пульпу муміфікуючу дію, він по­ступово приєднує воду, що міститься в пульпі, внаслідок чого пульпа гине і перетворюється на висушений тяж сіруватого кольору, просо­чений формальдегідом. Параформальдегідну пасту можна приготу­вати ex tempore, змішуючи взяті порівну порошок параформальдегі­ду та анестезину (тримекаїну) з гвоздичною олією (евгенолом). Мож­на використовувати фірмові препарати, що містять параформальдегід, такі як "Parapasta" (Chema,Polfa), "Depulpin" (VOKO), "Devipulp" та ін. Параформальдегідна паста накладається в тимчасовий зуб на 10-14днів(табл.38).

Під час другого відвідування дитини проводять остаточну не­кротомію і формування каріозної порожнини, ампутацію коронко­вої пульпи з видаленням її(по можливості) з отворів кореневих ка налів. Після ампутації коронкової пульпи слід оцінити стан корене­вої пульпи. Вона має бути нечутливою під час зондування і не крово­точити.

Якщо девіталізація пульпи відбулася не повністю, слід повтор­но накласти параформальдегідну пасту на 4—5 днів.