Синдромологическая структура заболевания. Функция синдрома. Правила построения синдрома – гносеологические и логические

Клинический синдром – крайне упрощенно определялся как совокупность симптомов, выявленных при первичном исследовании. Наличие нескольких синдромов, не соответствие симптомов и признаков, случайное и независимое возникновение симптомов вынуждают уточнить характеристику клинического синдрома как совокупности симптомов, связанных общим механизмом возникновения и развития. Однако в реальной клинической ситуации возникают две ситуации, которые вызывают сомнение в выше приведенной характеристике синдрома. Во-первых, зачастую расстройство представляется фрагментарно, не полностью, не в классическом виде, описанном учебником, лектором. Во-вторых, в развитии, в динамике заболевания синдром может быть представлен в различном виде, все же оставаясь самим собой. Таким образом, клиническая логика заставляет произвести дальнейшее развитие понятия клинического синдрома и характеризовать его как системное описание клинико-неврологического функционального расстройства, поскольку синдром по существу является внешним (функциональным, поведенческим, событийным) выражением внутренних болезненных процессов.

Формула клинического синдрома выполняет несколько функций. 1. Коммуникативная – является характеристикой тяжести и динамики состояния пациента и служит задачам оповещения коллег в лаконичном виде о происходящих с пациентом событиях. 2. Гносеологическая – характеризует промежуточную фазу диагностики, являясь основой построения топического (структурного, морфологического) диагноза. От клинико-неврологических функциональных синдромов, как выражения функционального дефекта, следует отличать эпонимические (авторские) синдромы, которые имеют несколько иное значение – прямое топико-диагностическое или историческое - и могут включать несколько функциональных клинических синдромов (напр., синдром Броун-Сикара, Валенберга и проч.)

Структура клинического синдрома зависит от специфики медицинской специальности и определяется в определенной сфере функциональной организации. Так, клинико-неврологические синдромы определяют как двигательные, чувствительные, общемозговые, координаторные, вегетативные, нейропсихологические, психические. Кроме того, синдромы определяют как деструктивные (синдромы выпадения, «минус-синдромы») и продуктивные (ирритативные, «плюс-синдромы»).

Для системного описания клинико-неврологического синдрома необходимо ответить на ряд вопросов. 1. Какой функциональной сферы касается синдром (двигательной, чувствительной и т.д)? 2. Каков характер расстройства? Для двигательных расстройств – парез, судорога, патологическая утомляемость, гиперкинез. 3. Где локализовано расстройство? Так, расстройство движений локализуется – в определенной части тела, конечности, группе мышц. Локализация чувствительных расстройств определяется по зонам распределения чувствительности – сегментарным или невральным. 4. Каков механизм расстройств? Для двигательных расстройств – центральные, периферические, смешанные. Для чувствительных расстройств – проводниковые, корешковые, невральные, корковые, сегментарные спинальные и стволовые. 5. Какова выраженность расстройства? (легкая, умеренная, глубокая) 6. Какова стадия или фаза расстройства? (острая, подострая, восстановительная, резидуальная).

Например клинико-неврологический синдром – Резидуальный центральный глубокий парапарез ног – характеризует сферу расстройства (двигательная), характер расстройства (парез), локализацию (ноги), механизм (центральный), выраженность (глубокий), фазу развития (резидуальный). Иногда в описании синдрома рекомендуют указывать механизм заболевания – травматический, инсультный, врожденный и т.д. В «снятом» виде характеристика синдромов отвечает на вопросы: что, где, почему, сколько, когда, вследствие чего.

6. Топический диагноз. Функция. Построение топического диагноза.

Значение топического диагноза в неврологической диагностике столь велико, что не может быть сведено к установлению локализации поражения нервной системы.

Формула топического диагноза - последующий этап построения клинико-неврологического диагноза и с позиции формальной логики может характеризоваться как умозаключение. Клиническое значение топического диагноза состоит в коммуникативной и гносеологических функциях. 1. Коммуникативное значение формулировки топического диагноза состоит в представлении окружающим коллегам ясности и простоты, а значит надежности суждений в отношении больного на предыдущих этапах диагностики. 2. Гносеологическая функция формулировки топического диагноза содержится в обозначении анатомической основы заболевания и может иметь как утвердительную, так и отрицающую формулу, т.е. констатирует наличие-отсутствие структурного дефекта, как основы заболевания. В качестве логической диагностической структуры топический диагноз служит одной из основ формирования предварительного клинического диагноза.

Для практической формулировки топического диагноза необходимо получить ответы на серию вопросов. 1. Необходимо обозначить имеет ли заболевание структурный (анатомический или «органический») или регуляторный, психогенный (в прежнем архаическом виде, так называемый функциональный) характер. Такое отношение к анатомической организации заболевания имеет смысл при обосновании неструктурных или микроструктурных заболеваний – неврозы, сотрясение головного мозга. 2. Необходимо обозначить, носит ли структурный дефект в пределах органа, анатомического образования нервной системы диффузный или очаговый характер, вовлекает ли он часть структур органа. Подобное умозаключение обнаруживает специфику заболевания, например диффузное поражение периферических нервов или локальное избирательное поражение группы нервов характеризует разные заболевания. 3. Характеризуется ли заболевание очаговым или многочаговым характером, первично-очаговым или вторично-очаговым. Умозаключение может быть установлено на основании анализа механизмов возникновения клинико-неврологических синдромов, а именно при совпадении механизмов расстройств доказательно может быть установлен одно-очаговый вид поражения и наоборот. 4. Какова характеристика очагового поражения – локально-деструктивный или объемный. Так, сочетание очагового неврологического расстройств, вторично-очаговых и общемозговых расстройств констатирует объемное поражение мозга. 5. Какова динамика структурного поражения нервной системы- прогрессирующее, регрессирующее, стабильное и проч..