VII. Методическое обеспечение занятия. Амбулаторные карты больных;

амбулаторные карты больных;

наглядные пособия в кабинете здорового образа жизни;

методическое пособие для студентов 6 курса по теме занятия;

рентгеновские снимки;

данные лабораторных исследований;

демонстрация больных.

VIII. ТЕМЫ УИРС

• постгастрорезекционные расстройства как причина инвалидизации больных;

• методы диагностики желудочной моторики;

• дивертикулы желудка: врожденная или приобретенная патология;

IX. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Причины, вызывающие боли в животе: воспалительные, функциональные, обтурационные, нарушения гемодинамики, их основные отличительные особенности. Дифференциальный диагноз основных заболеваний, сопровождающихся болями в животе.

Боли в животе — наиболее частый вид жалоб и у детей, и у взрослых. Их причины многообразны, начиная от простого несварения или болезней пищеварительного тракта, гельминтов, аппендицита до воспаления легких, почек или мочевого пузыря, инфекционных заболеваний (даже ангины и ОРВИ). Важно различать, когда боль является следствием гиперперистальтики кишечника, например, при избыточном газообразовании, а когда — серьезным симптомом патологического процесса. Обычно боль в животе, которая длится от нескольких секунд до минуты не является серьезной причиной для беспокойства.

Различают два основных вида болей — висцеральную и соматическую. Висцеральная боль возникает вследствие раздражения нервных окончаний в стенке органов, эго боли связанные со спазмом иди, наоборот, с растяжением, например, желудка или двенадцатиперстной кишки (а иногда и с ишемией их слизистой оболочки). Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой диффузный, тупой характер, локализуется не только в области пораженного органа (часто по средней линии живота), но и в других отделах живота. Имеет определенную иррадиацию — отраженную передачу болевых ощущений в участки тела, иннервируемые из тех же корешков, в которых проходят чувствительные волокна, несущие импульсы от соответствующих внутренних органов.

Соматическая (перитонеальная) боль возникает вследствие раздражения брюшины, когда при развитии патологического процесса (например, при прободении язвы желудка) начинают раздражаться окончания спинномозговых нервов, расположенные в брюшине.

Соматическая боль, в противоположность висцеральной, имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило, напряжением мышц передней брюшной стенки, имеет острый режущий характер, усиливается при движении и дыхании. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боли.

Схваткообразные боли обычно свидетельствуют об ограниченном сужении кишки в результате различных патологических процессов (рубцовые стриктуры при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки, спаечной болезни, доброкачественных и злокачественных опухолей). Реже они отмечаются при дискинезии кишечника с преобладанием спастического компонента,

Постоянные боли в животе более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они наблюдаются при гранулематозном и неспецифическом язвенном колите, синдроме раздраженной кишки, опухоли кишки с перифокальным воспалением, дивертикулезе с дивертикулитом и образованием воспалительного инфильтрата или развитием перитонита.

Возможные причины боли в животе:

Наиболее распространенной причиной является пища, которую мы употребляем. Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином нища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Некоторые люди имеют непереносимость к определенному рода продуктам, например, молоку, молочному сахару или лактозе. Употребление их в пищу приводит к спастическим болям в животе, вздутиям живота и поносам.

Депрессия, заболевания позвоночника, болезни щитовидной железы, анемия, инфекции мочевых путей могут сопровождаться болями в животе. Причиной могут быть и прием алкоголя, наркотиков, антибиотиков, гормональных и негормональных средств, препаратов железа.

Основные группы заболеваний и патологических состояний, приводящих к болям в животе: заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки; пищевые токсикоинфекции, интоксикации;

заболевания и воспаления брюшины: заболевания почек и мочевыводящих путей; местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно

артериального); заболевания и повреждения брюшной стенки; некоторые заболевшим нервной системы, позвоночного столба (Herpes Zoster, спондилоартроз); некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебическая

спленомегалия): диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый периартериит), ревматизм; патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность); боли в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях патологических состояниях (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).

У детей боли в животе могут возникать при инфекционных заболеваниях напрямую несвязанных с брюшной полостью, например, при ангине, ОРВИ, скарлатине.

Локализация боли в животе:

Диагностика боли в эпигастральной обсласти — одна из самых сложных и ответственных задач в медицине. Из-за экстренности ситуации часто бывает невозможным обычное планомерное обследование больного. Огромное значение здесь имеет клинический опыт доктора, так как порой при острейших, угрожающих жизни состояниях, картина заболевания бывает стертой. При самой яркой картине «острого живота» хирургическое лечение может и не понадобиться, и. напротив, слабая боль может оказаться первым признаком заболевания, при котором показана неотложная операция. Как бы то ни было, при любой острой, непривычной боли в животе необходимо всестороннее обследование.

В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа.

Боль локализуется ниже талии (внизу живота):

у мужчины возможны заболевания мочевой системы, необходимо наблюдение за мочеиспусканием и мочой;

у женщины возможны заболевания мочевой системы, беременность, болезненные менструации, воспаление внутренних половых органов.

Боли над лобком (внизу живота, "болит низ живота") у женщин — патологические процессы в мочевом пузыре, матке и придатках, могут свидетельствовать о возникновении проблем с репродуктивной системой. Тазовые боли, возникающие каждый месяц перед менструацией, могут говорить об эндометриозе — состоянии, при котором частицы тканей из матки двигаются через фаллопиевы трубы; попадают на яичники, лоханки, мочевой пузырь и другие органы. Болезненность в нижней части брюшной полости может означать воспаление тазовых органов (инфицирование тканей матки, фаллопиевых труб или яичников). У женщин детородного возраста внематочная

беременность может также стать причиной резкой острой или колющей боли в брюшине,

сопровождающейся вагинальным кровотечением, нерегулярным менструальным циклом и болями, отдающимися в поясницу. Киста яичника и фиброма матки также могут стать причиной брюшных болей у женщин.

Боль локализируется в проекции желудка, при заболеваниях пищевода, желудка. При инфаркте миокарда, воспалении легких и пиелонефрите может быть схожая локализация. Болезненность в околопупочной области наблюдается при заболеваниях тонкой кишки.

Боль в правой подвздошной области (около крыла подвздошной кости справа) — слепой кишки и аппендикса. В левой подвздошной области — сигмовидной кишки.

Боль в животе началась в пояснице и переместилась в пах: возможна патология

мочевой системы, мочекаменная болезнь.

Боль в животе распространяется в области правого подреберья (в животе справа,

может отдавать под правую лопатку), возможна патология печени, желчевыводящих путей или желчного пузыря; наблюдайте за цветом кожи, цветом моли и кала.

Острая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, указывает на наличие поражение желчного пузыря. К заболеваниям желчного пузыря относятся камни и воспаления желчного пузыря (холецистит). При возникновении осложнений поражение желчного пузыря может иметь и другие симптомы, к ним относят желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), повышение температуры и озноб. Иногда люди с камнями в желчном пузыре не испытывают никаких симптомов. При регулярно возникающих болях в правом подреберье следует обратиться к врачу. С приступами болей в желчном пузыре можно справиться несколькими способами, начиная с простого выжидания (наблюдение симптомов в течение некоторого времени и до хирургического вмешательства).

Боль в левой нижней части живота может стать симптомом дивертикулита. Дивертикулит возникает, когда в стенках толстой кишки образуются небольшие шарообразные капсулы называемые дивертикулами, которые впоследствии

Инфицируются и воспаляются. Среди прочих симптомов дивертикулита: повышенная температура, тошнота, рвота, озноб, судороги и запор. Лечение дивертикулита, как правило, включает очищение толстого кишечника. Врач может назначить антибиотики и/ или обезболивающие средства, жидкую диету и постельный режим на несколько дней.

Лучшее средство предотвращения дивертикулита — диета, обогащенная клетчаткой т.к. она способствует правильному пищеварению и ослаблению давления в толстой кишке.

Постепенно необходимо увеличивать количество клетчатки в своем ежедневном рационе. Предотвратить дивертикулит поможет своевременное опорожнение кишечника.

Кинжальная боль в животе может быть проявлением катастрофы в брюшной полости — острого аппендицита или перитонита.

До приезда скорой помощи не давать никаких лекарств. На живот можно положить целлофановый пакет со льдом.

Колика — схваткообразные боли в животе, при которых периоды нарастания боли чередуются со "светлыми промежутками". Развитие колики нередко провоцируется нарушением диеты, тряской ездой. На высоте болей пациенты нередко мечутся, либо принимают вынужденную позу, позволяющую уменьшить дискомфорт. Желчная колика возникает при желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей.

Такие признаки, как упорные боли в животе, не затихающие в течение 2 часов, болезненность живота при прикосновении, присоединение к ним рвоты, поноса, повышенной температуры тела должны серьезно насторожить. Если боль в животе сопровождается головокружением, слабостью, снижением артериального давления, учащением пульса и кровотечением, лихорадкой, повторной рвотой, усилением интенсивности, обмороками, напряжением мышц брюшной стенки. Необходимы срочные диагностические мероприятия, интенсивное наблюдение, решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка в слепой кишке. Боли в животе появляются внезапно, обычно иррадиируют в околопупочной области, захватывают весь живот и только через несколько часов локализуются в определенном месте, чаще справа внизу живота. Боль имеет постоянный, ноющий характер.

Температура тела повышается. Может быть тошнота и рвота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится высоко под печенью, то боль локализуется в правой верхней половине живота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится за слепой кишкой, то боли локализуется в правой поясничной области или разливается по всему животу.

Если воспаленный червеобразный отросток находится в тазу, то к боли в правой подвздошной области присоединяются признаки воспаления соседних органов: цистит (воспаление мочевого пузыря аднексит, воспаление правых придатков матки).

Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать врача, так как это может быть связано с прободением. При надавливании на живот определяется резкая болезненность в правой половине живота, правой подвздошной области, которая усиливается при отпускании руки, напряжение мышц живота.

Дети первых лет жизни становятся беспокойными, отказываются от пищи, плачут, а при сильных болях — кричат. Язык суховат, температура до 38-39 ^оС, пульс учащен. Живот болезнен в правой половине.

У людей пожилого и старческого возраста признаки аппендицита слабо выражены в виду пониженной реактивности организма, атеросклероза и быстроты развития изменения в отростке.

Боль в области грыжи — это признак ущемленной грыжи. Наблюдается увеличение уплотнения грыжевого выпячивания. Часто кожа над грыжей синюшного цвета. Грыжа самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При ущемлении в грыжевом мешке тощей кишки развивается кишечная непроходимость, тошнота и рвота.

Острые боли вверху живота могут быть вследствие прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Характерная боль при этом заболевании – "удар кинжалом в живот". Больной ощущает сильные боли в верхней половине живота под ложечкой. Ноги приведены к животу, больной стремится ограничивать дыхательные движения. Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы его напряжены, возможны замедление пульса. Первые часы боль локализуется в надчревной области, в правом подреберье. При свободной неприкрытой перфорации, она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, в правое плечо, лопатку или подключичную область. Вторым признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится твердым, втянутым.

Во второй стадии заболевания через шесть часов боли в животе ослабевают, уменьшается напряжения мышц живота, появляются признаки перитонита. Температура тела повышается, сухость языка, вздутие живота. Задержка стула и газов.

В третьей стадии заболевания (через 10-14 часов после прободения) усиливается клиническая картина заболевания.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает при заболеваниях печени (из вен пищевода); язвенной болезни желудка; эрозивном гастрите; раке желудка в последней стадии; язвенной болезни 12-ти перстной кишки; язвенных колитах (заболевания толстой кишки); геморрое прямой кишки и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта: инфекционные болезни, диатезы, травмы.

Признаки:

Начало заболевания, как правило, острое.

При кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, вен пищевода) бывает кровавая рвота свежей кровью или кровью цвета кофейной гущи. Оставшаяся часть крови, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула (жидкий или полужидкий кал черного цвета с резким запахом).

При кровотечении 12-ти перстной кишки при язвенной болезни кровавая рвота бывает реже, чем при кровотечениях из пищевода или желудка. В этом случае кровь, пройдя через кишечник, выделяется при дефекации в виде дегтеобразного стула.

При кровотечениях из толстой кишки внешний вид крови меняется незначительно.

Геморроидальные вены прямой кишки кровоточат алой кровью (при геморрое).

При желудочно-кишечных кровотечениях наблюдается общая слабость, частый и слабый пульс, снижение артериального давления, обильный холодный пот, бледность кожных покровов, головокружение, обморочное состояние.

При сильных кровотечениях резкое падение артериального давления.

Опоясывающая боль в подложечной области иррадиирующая в плечи и лопатки характеризуется для острого панкреатита. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Больной обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут и напряжен. Возможно присоединение желтухи. Развитие острого панкреатита способствует патология печени, желчных путей и других органов пищеварения, алиментарные нарушения, злоупотреблением алкоголя, тяжелые сосудистые поражения, аллергические состояния, травмы, операции.

Появление болей и ощущения тяжести в эпигастральной области после еды может свидетельствовать возникновение острого гастрита. Другим симптомом являются тошнота, рвота, потеря аппетита, отдышка.

Появление болей в животе справа вверху обычно подтверждает печеночную колику, которую обычно вызывают камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках, препятствующие свободному оттоку желчи из печени и желчного пузыря. Чаще всего к печеночной колике приводят неправильное питание (употребление мясной, жирной и острой пищи, специй в большом количестве), чрезмерные физические нагрузки, езда с тряской. Внезапная боль в области поясницы — почечной колики.

Непроходимость кишечника различные патологические состояния с нарушением эвакуации кишечного содержимого. Кишечную непроходимость разделяют на динамическую (вследствие спазма кишечника или его пареза) и механическую (закупорка кишечника инородным телом, клубком глистов, камнем, опухолью, спайками). У 70% больных непроходимость обусловлена послеоперационными спайками брюшной полости. Непосредственной причиной сдавления или ущемления кишки могут быть внезапные напряжения брюшного пресса во время физической работы, нарушение пищевого режима. Причиной заворота кишечника являются спайки, большая длина кишечника. Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе различной интенсивности. Схваткообразных характер больше выражен при обтурационной форме (инородные тела, глисты, каловые камни, опухоль). При странгуляционной непроходимости (спайки, заворот, ущемленная грыжа) боль интенсивная и постоянная; схваткообразные боли настолько сильные, что люди кричат. Безболевого синдрома острой кишечной непроходимости не бывает. По одному этому признаку можно предположить это заболевание. В поздних стадиях болезни боли затихают и проходят. Вторым симптомом является рвота, отмечается сухой язык, учащение пульса, снижение АД на поздних стадиях, вздутие живота. Еще позже наблюдается резкая болезненность живота по всем отделам, задержка стула и газов. При острой кишечной непроходимости в более поздних стадиях наблюдается высокая смертность. Лечение только оперативное. НЕ рекомендуется прием слабительных средств. В типичных случая обострение язвенной болезни 12-ти перстной кишки сопровождается резкой болью в животе через некоторое время после приема пищи. Иногда приступ сильной боли заканчивается обильной кислой рвотой.

В других случаях после достижения максимальной силы боль постепенно ослабевает. Возможны ночные боли, боль натощак ослабевающая после приема пищи. Чаще боль локализуется в надчревной области (срединная верхняя часть живота) в правом или левом подреберье. Иногда отдает в поясницу, реже в грудную клетку, еще реже вниз живота. Боль усиливается при физическом напряжении. Уменьшается в неподвижном или согнутом положением с притянутыми к животу ногами, а также при надавливании на живот руками. Постоянная боль в животе характерна для язв проникающих в поджелудочную железу. Боль при язвенных болезней часто сочетается с изжогой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит у больных сохранен, но возникает боязнь приема пищи из-за опасения усиления боли.

Хронический энтерит — заболевание, характеризующееся воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой тонкой кишки. Может сочетаться с поражением толстого кишечника (энтероколит). Причиной данного заболевания являются перенесенные в прошлом кишечные инфекции лямблиоз. Клиника проявляется нерезкой, тупой, ноющей разлитой болью после еды или независимо от нее; чувством полноты, тяжести, распирания в подложечной области.

Обострение хронического колита.

Это воспалительные поражения слизистой толстой кишки. В его развитии немаловажную роль играет употребление грубой и недостаточно обработанной пищи, большое количество углеводов, недостаток белка (в летнее в рационе преобладает большое количество сырых овощей и фруктов). Боли в животе незначительные, носят или разлитой характер или локализуются в нижней половине живота; отмечаются чувства тяжести, жжение, зуд в прямой кишке, урчание, болезненность живота по ходу толстой кишки.