Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Наибольшие изменения в последней редакции Основных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирования. В отличие от предыдущих Редакций группировка производится не в 5, а в 4 подгруппы NO-N1-N2-N3 в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора. Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность данных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и при патологии, а также эмпирические данные выживаемости, полученные в зависимости от поражения коллекторов. Именно этот принцип позволяет рассматривать данную классификацию как «анатомическую», в противоположность «количественному» принципу, лежащему в основе классификации UICC (1997).
При этом разделение по топографическому принципу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распространенность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания. Эти данные находят подтверждение в результатах выживаемости, рассматриваемых в зависимости от поражения различных коллекторов, а также определение корреляционной связи локализации первичной опухоли и отдаленности пораженного коллектора.
Основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998) и двумя различными редакциями классификаций РЖ UIСС 1987 и 1997 гг., отражающее различную философию восточной и западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации перигастральных лимфатических узлов. Так, в классификации UICC 1987 г. перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные ближе 3 см к первичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2. В то же время в новой редакции (1997) степень лимфатической распространенности заболевания определяется лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механистическому подходу, в классификации JGCA (1998) градация перигастральных лимфатических узлов строится прежде всего на прогностическом значении поражения того или иного лимфатического коллектора в зависимости от локализации первичной опухоли. Большинство перигастральных лимфатических коллекторов классифицируется как N1. Исключение составляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лимфатические коллекторы для рака тела желудка: правые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу коротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (№4sb) лимфатические коллекторы для рака антрального отдела желудка. Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфатических узлов либо лимфатических узлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а данные метастазы классифицируются как М1 (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.
Эти данные позволяют отметить, что в рассматриваемой классификации достаточно большую роль играют так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), т.е. поражение более отдаленных лимфатических коллекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфатических узлах. По данным некоторых авторов, даже один прыгающий метастаз может кардинальным образом изменить стадию заболевания и прогноз. Подобные метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии, как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers.
Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных классификаций (UICC 1987 и 1997 гг., и JGCA 1998 г.) были опубликованы de Manzoni et al. (1999). Автор показал, что, несмотря на большее количество метастатических лимфатических узлов (>7, т.е. N2 по классификации UICC, 1997 г.) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е, расположенных далее 3 см от первичной опухоли), но классифицируемых как N1 (JGCA, 1998) при стратификации пациентов по глубине инвазии и проведении многофакторного анализа (регрессионная модель Сох) выживаемость больше соответствовала когорте N1 по Японской классификации и достоверно отличалась от группы N2. На основании этих данных авторы делают вывод о большей достоверности результатов выживаемости при стадировании по классификации JGCA 1998 г.
Другим, возможно наиболее удобным, с точки зрения практического применения, является корреляция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции. С учетом прогностической значимости различных лимфатических коллекторов стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2. Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиальными положениями (например, в случае диффузно-инфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следующих этапах метастазирования, что определяет прогноз заболевания. На сегодняшний день расширение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как исследовательский. В настоящее время в Национальном онкологическом центре (NCC. Tokyo, Japan) начато проспективное рандомизированное исследование эффективности расширенной лимфодиссекции D3 в хирургическом лечении РЖ (Sanо T. et al., 2001).
Совокупность данных, приведенных выше, позволяет отметить, что классификация Японской ассоциации является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онкологов, позволяющая адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интернистов, позволяющая им оценить распространенность заболевания и определить прогноз. Аргументом в пользу первого положения являются данные нескольких исследований по расширенной лимфодиссекции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанные на количестве удаляемых лимфатических узлов. Так, по мнению J.R.Siewert et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рассматривать как D1. По данным Р.К.Wagner et al. (1991), основанным на анатомических данных, минимальное количество узлов, адекватное объему D2, составляет 27 узлов. В то же время для выполнения стадирования с учетом классификации UICC (1997) достаточно удалить и исследовать всего 15 узлов. Исследование лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся до 15% наблюдений.
Другим фактором, возможно, нивелирующим эффективность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатических узлов. Эти данные о прогностической значимости уровня пораженного лимфатического коллектора N1->N2-»N3 опубликованы K.Maruyama и соавт. (1989), Y.Noguchi и соавт. (1989). Согласно данным последнего, при поражении коллекторов N0 -> N1 -» N2 -» N3 отмечается прогрессивное снижение частоты 5-летней выживаемости с 85 до 60%, 25% и 11% соответственно. Эти результаты согласуются с данными H.Isozaki и соавт. (1993), согласно которым уровень пораженных лимфатических узлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество.
Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также возможность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод невозможен, что не позволяет провести сравнительный анализ материала.
Дата публикования: 2015-06-12; Прочитано: 783 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!