Антибактериальная терапия госпитальной терапии

Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза.

Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов. У больных "ранней" ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III - IV поколения, или ампициллин/сульбактам, или меропенем.

У больных «ранней» ГП с факторами риска наличия полирезистентних штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA). Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенный b-лактам (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также из линезолидом или ванкомицином (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре).

Традиционная длительность антибиотикотерапии больных ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее длительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже в течение первых 6 дней терапии, а увеличение ее длительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae.

Патогенетическое лечение направлено на:

1) Возобновление дренажной функции бронхов. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики (раствор калий йодида, корень алтея, мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин).

2) Нормализацию тонуса бронхолегочной мускулатуры (еуфиллин, теофиллин, беротек, вентолин, сальбутамол, и тому подобное).

3) Коррекцию иммунной системы (продигиозан, Т-активин, тимолин, тимоптин, анабол, натрия нуклеинат, зиксорин, задитен, катерген, левомизол, диуцифен, препараты интерферонов).

4) Коррекцию мембранных нарушений (витамин Е внутрь по 1 капсуле 2 - 3 разы в день в течение 2 - 3 недель, или внутримышечно по 1 мл на день).

В качестве дезинтоксикационных мероприятий при тяжелых пневмониях используют внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, гидроксольфосфатом, липоевой кислотой).

Симптоматическое лечение:

1) Протикашлевые средства (кодеина фосфат, кодтерпин, дионин, глауцина гидрохлорид, битиодин, либексин, тусупрекс).

2) Жаропонижающие и болеутоляющие средств, противовоспалительные препараты (ацетилсалицыловая кислота, парацетамол, метиндол - ретард, вольтарен, анальгин).

3) Сердечно - сосудистых средства (сульфокамфокаин, кордиамин, сердечные гликозиды).

При сниженные температуры тела больным пневмонией назначают физиотерапевтическое лечение. При выраженной активности воспаления назначают УВЧ, при рассасывании - СВЧ и ДМВ, также полезна индуктотермия. Одновременно с физиотерапией назначают ЛФК.

Диспансеризация. Больные, перенесшие пневмонию, выписанные с клиническим выздоровлением, должны наблюдаться по 2-й группе диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев. Первое наблюдение назначают через 1 месяц, второе - через 3 месяца, третье - через 5 месяцев после выписки из стационара.

Диспансерное наблюдение включает клинический осмотр, общий анализ крови, исследования крови на СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген. Во время третьего посещения проводится рентгенологическое исследование.

При отсутствии патологических изменений переболевший пневмонией переводится в 1-ю группу, при наличии отклонений от нормы он остается в 2-й группе диспансерного учета на протяжении года для завершения последующих оздоровительных мероприятий.

Прогноз. При негоспитальных пневмониях прогноз благоприятен, после лечения наступает полное выздоровление. Летальность 2-3%. При нозокомиальных пневмониях прогноз серьезен, при тяжелом токсичном течении их, особенно в реанимационных отделениях, летальность достигает 40-50%. Вирусная гриппозная геморрагическая пневмония даже на фоне антибиотикотерапии часто заканчивается летальным исходом.

Профилактика. Специфической профилактики нет. Необходимы средства по повышению активности факторов неспецифической резистентности и специфической иммунологической реактивности. Это достигается систематическим занятием спортом, дыхательной гимнастикой, полноценным сбалансированным питанием с достаточным количеством витаминно- микроэлементных препаратов, особенно тех, которые содержат цитопротекторы, - витамин А, Е, микроэлемент селен.

Материалы для самоконтроля:

А. Задание для самоконтроля:

1. Больной 32 года посетил врача. Выяснилось, что 4 дня тому назад он простудился: появилось першение в глотке, быстрая утомляемость. Утром на следующий день появился сухой кашель, повысилась температура тела до 38,2⁰ С, исчез аппетит, появилась слизисто-гнойная мокрота. Перкуторно: над легкими – легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное ниже лопатки с правой стороны, там же выслушиваются мелкопузырчатые звучные и незвучные хрипы. Какой диагноз является наиболее вероятным?

A. Бронхиальная астма

B. Очаговая правосторонняя пневмония

C. Острый бронхит

D. Рак легких

E. Гангрена легких

2. Больной 32 года, жалуется на повышение температуры тела до 39,4⁰ С, озноб, потливость, кашель с выделением ржавой мокроты, одышку, боль при глубоком дыхании в правой половине грудной клетки. Заболел остро прошлой ночью. Об-но: ЧД-27 в мин., ЧСС-96 в мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В задне-нижнем участке этой половины голосовое дрожание усилено, перкуторный звук притуплен, выслушивается крепитация и усиленная бронхофония. Какой возбудитель мог вызывать это заболевание?

A. Микоплазма

B. Клебсиелла

C. Стафилококк

D. Пневмококк

E. Вирус

3. У больной 29 лет, которая амбулаторно лечила ОРВИ, возникло повышение температуры до 39.0⁰ С, кашель с выделением «ржавой мокроты», одышка, выраженная слабость. При проведении рентгенодиагностики обнаружен инфильтрат в нижней доле правого легкого. Чем осложнилось течение ОРВИ у пациентки?

A. Ателектазом легких

B. Экссудативным плевритом

C. Спонтанным пневмотораксом

D. Острым бронхитом

E. Пневмонией

4. Больная 32 года, в течение месяца беспокоит кашель, повышение температуры до 38,0⁰ С. В анамнезе - аскаридоз. На рентгенограмме обнаружен гомогенный отдельный инфильтрат без четких контуров. В анализе крови - эозинофиллы до 55 %. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Опухоль легких

B. Туберкулез легких

C. Хронический бронхит, обострение

D. Очаговая пневмония

E. Эозинофильный инфильтрат (синдром Лефлера)