Антибактериальная терапия не госпитальной пневмонии

Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов из НП, которые нуждаются в госпитализации.

У больных НП I группы адекватный клинический эффект возможен при пероральном приеме антибактериального препарата (монотерапия!). Как средство выбора рекомендуют амоксициллин или макролид (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин). При невозможности приема больным препарата выбора, назначают альтернативный препарат - респираторный фторхинолон III - IV поколения. В случае неэффективности амоксициллина через 48 - 72 час. лечение в качестве препарата второго ряда назначают макролид или доксициклин. В случае неэффективности стартовой антибиотикотерапии макролидом, препаратом второго ряда может быть амоксициллин или же фторхинолон III - IV поколения.

У больных НП II группы выражен клинический эффект также возможный в случае перорального приема антибиотика. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе тех, которые имеют некоторые механизмы развития резистентности к антибиотикам), как средство выбора следует использовать защищенный аминопенициллин (амоксициллин / клавуланова кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксима аксетил). Альтернативной терапией может быть применение фторхинолона III - IV поколения. При невозможности перорального приема препарата или низкого комплайнса назначают парентеральный цефалоспориновый антибиотик III поколения (лучше цефтриаксон внутримышечно, который можно применить 1 раз в сутки). При отсутствии эффекта на втором этапе антибиотикотерапии следует довать макролид к b-лактаму или же вместо такой комбинированной терапии назначить монотерапию фторхинолоном III - IV поколения.

Больным I и II групп, которые госпитализированы при социальных обстоятельствах, назначают соответствующую пероральную антибактериальную терапию.

У больных, которые госпитализированы по медицинским показаниям, предполагают более тяжелое течение НП, потому терапию целесообразно начинать с назначения антибиотиков парентерально (в/м, в/в). Через 3 - 4 дня при достижении положительного клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшения выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход к пероральному приему антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии (ступенчатая терапия - см. дальше).

Госпитализированным в терапевтическое отделение больным III группы необходимо проводить комбинированную антибиотикотерапию с использованием защищенного аминопенициллина (амоксициллин / клавуланова кислота, ампициллин/сульбактам) парентеральный, или цефалоспорина II - III поколения (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) совместно с макролидом. При отсутствии нарушений всасывания в пищеварительном тракте макролид принимается перорально. При невозможности приема больным препарата выбора следует назначить фторхинолон III - IV поколения (монотерапия).

Больным IV группы следует безотлагательно назначить антибактериальную терапию, поскольку отсрочивание назначения антибиотика даже на 4 часа достоверно повышает риск смерти таких пациентов.

Для лечения больных этой группы, которые не имеют факторы риска инфицирования P. aeruginosa, рекомендуют внутривенно вводить: защищенный аминопенициллин (амоксициллин / клавулановую кислоту, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидом. В качестве альтернативной терапии предлагают комбинацию фторхинолона III - IV поколения из b-лактамамом. При легионелезной пневмонии эффективное сочетание макролида из рифампицином, а в качестве альтернативной терапии рекомендуют назначать фторхинолон III - IV поколения.

Для лечения больных IV группы с наличием факторов риска инфицирования P. aeruginosa необходимо назначать внутривенно: антипсевдомонадный цефалоспорин III - IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом и левофлоксацином или цирофлоксацином. В качестве альтернативной терапии предлагают цефалоспорин, активный в отношении к синегнийной палочке (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), в сочетании с аминогликозидом и макролидом.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратом первого ряда необходимо ( обязательно!) проводить через 48 часа от начала лечения (повторный осмотр больного). Целесообразным является контакт с пациентом по телефону на второй день от начала лечения.

Основными критериями эффективности в эти сроки следует считать уменьшение выраженности интоксикации и снижения температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления заболевания, следует ориентироваться на его общее состояние и показатели общего клинического анализа крови (количество лейкоцитов, СОЭ). При наличии позитивной динамики приведенных показателей продолжают назначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным, антибактериальное средство заменить на антибиотик второго ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может быть завершена после достижения нормализации температуры тела в течение 3 - 5 дней. В таких случаях длительность лечения составляет, как правило, 7 - 10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о микоплазменной или хламидийной этиологии НП, длительность антибактериальной терапии составляет в среднем 10 - 14 дней. Если положительный эффект лечения достигнут, в эти сроки замена антибиотика нецелесообразна.

При лечении больных НП стафилококковой этиологии или обусловленной грамотрицательными энтеробактериями рекомендуют проведение более длительной антибактериальной терапии - от 14 до 21 дня, а при наличии данных о легионелезной этиологии заболевания - 21 день.