Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии Helicobacter pylori

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в стадии обострения и ремиссии заболевания. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь кровотечении, эрадикационная терапия Helicobacter pylori pylori должна быть начата максимально рано после устранения непосредственной опасности для жизни пациента.

2. MALT-лимфома желудка.

3. Гастропатия, индуцированная приемом НПВС. Успешная эрадикация Helicobacter pylori снижает риск неосложненных и осложненных гастродуоденальных язв при приеме НПВС и аспирина, в том числе в низких дозах. Эрадикация Helicobacter pylori обязательна больным, которым планируется длительное назначение НПВС и аспирина, с анамнезом язвенной болезни, особенно, осложнений этого заболевания. Однако, только эрадикация Helicobacter pylori не исключает полностью риск гастродуоденальных язв у больных, длительно принимающих НПВС.

4. Состояние после операции по поводу рака желудка и после эндокопической резекции ранних злокачественных новообразований желудка.

Наличие эрадикационной терапии Helicobacter pylori желательно при следующих заболеваниях и состояниях, так как положительный эффект такого лечения доказан:

1. Хронический гастрит, вызванный инфекцией Helicobacter pylori в том числе атрофический гастрит.

2. Необходимость длительного приема ингибиторов протонной помпы, например при эрозивной форме ГЭРБ. Наличие или отсутствие Helicobacter pylori не оказывает влияния на выраженность симптомов, на рецидив симптомов и эффективность лечения ГЭРБ. Несмотря на то, что эпидемиологические исследования показывают отрицательную связь между частотой Helicobacter pylori и ГЭРБ и аденокарциномы пищевода, инфекцию и в этом случае не следует расценивать как протективный эффект.

3. Аутоиммунная тромбоцитопения.

4. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин)

5. Желание пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдающих раком желудка (после консультации врача и отсутствии противопоказаний).

В соответствие с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых (2012 г.), основанными на Утверждениях Маастрихтских соглашений (Маастрихт-4, сентябрь 2011 г) в качестве терапии первого выбора рекомендованы следующие препараты:

-Ингибитор протонного помпы (ИПП) в стандартной дозе 2 раза в сутки (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, или омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки)

-Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

-Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

Антибиотики назначают на 7-14 дней.

В регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину, перед назначением тройной терапии первой линии, включающей кларитромицин, необходимо проводить культуральное исследование и стандартное определение чувствительности к антибиотикам. В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20% в качестве схемы первой линии может быть использована квадротерапия с препаратом висмута:

- Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг – 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки)

-Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки

-Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

-Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки

В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину при неэффективности четырехкомпонентной терапии с препаратом висмута показана трехкомпонентная схема, включающая левофлоксацин (ИПП+ левофлоксацин+ амоксициллин).

Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная терапия» или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута, включающая 3 антибиотика (ИПП+ амоксициллин (первые 5 дней), ИПП+ кларитромицин +метронидазол (последующие 5 дней))

В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии.

Схемы: ингибитор протонной помпы + кларитромицин+ амоксициллин и ингибитор протонной помпы + кларитромицин+ метронидазол эквивалентны.

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания курса антибиотиков и ИПП.

При неэффективности терапии первой линии рекомендуется назначение терапии второго выбора (квадротерапии):

- Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг – 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг – 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки)

-Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки

-Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

-Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки

Либо, тройная терапия с левофлоксацином:

-Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки

-Левофлоксацин 500 или 250 мг 2 раза в сутки

-Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

При аллергических реакциях на пенициллин в регионах с низким уровнем резистентности к кларитромицину в качестве терапии первой линии может быть назначена схема: ИПП + кларитромицин + метронидазол, в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину – четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута. В качестве дополнительной альтернативы при аллергических реакциях на пенициллин («терапия спасения») в регионах с низким уровнем резистентности к фторхинолонам может использоваться схема ИПП + кларитромицин + левофлоксоцин.

Возможно применение последовательной терапии, как альтернативного варианта лечения.

Учитывая вариабельность клинической ситуации и доступность антибиотиков, по терапии третьего выбора нет конкретных рекомендаций, кроме обязательного определения микробной чувствительности к антибактериальным препаратам.

С целью уменьшения риска развития дисбиоза кишечника показано назначение пробиотиков (линекс по 2капс 3 раза в сутки, бифиформ по 1-2 раза в сутки), лучше принимать после курса антибиотикотерапии, курс 14 дней.

При отсутствии Helicobacter рylori больным ЯБ желудка назначают базисную терапию ИПП.

- рабепразол в дозе 20 мг – 2 раза /сутки

- эзомепразол в дозе20 мг - 2 раза /сутки

- омепразол в дозе 20 мг – 2 раза /сутки

- лансопразол в дозе 30 мг- 2 раза /сутки

- пантопразол в дозе 40мг – 2 раза /сутки.

Длительность курсового лечения при неосложненной ЯБ ДПК составляет обычно 2-4 недели, при осложненной ЯБ ДПК – 4-6 недель, при ЯБ желудка - 6-8 недель, вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы.

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты) рекомендуют:

-Непрерывную терапию (поддерживающий прием ИПП в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени)

-Профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе в течение 2 недель. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

-Возможно использование гастропротекторов (сукральфат, мизопростол)

-Антациды (невсасывающиеся комбинированные алюминий - и магнийсодержащие антациды). Препараты необходимо принимать через 1,5-2 часа после еды (3-4 раза в день) и перед сном, продолжительностью 10-14 дней.