Легких и ВП

Признак	Инфильтративный туберкулез	Внебольничная пневмония
Анамнез	Контакт с больным туберкулезом, туберкулез в анамнезе	Переохлаждение
Начало заболевания	Подострое, реже острое	Чаще острое
Интоксикация	Умеренно выраженная	Выраженная
Температура тела	Субфебрильная, реже фебрильная интермиттирующего характера	Фебрильная постоянного характера
Клинические симптомы	Неинтенсивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера	Интенсивный кашель с гнойной мокротой
Данные физического обследования	Незвучные мелкопузырчатые хрипы Несоответствие аускультативной симптоматики обширности поражения легочной ткани	Крепитация. Звучные мелкопузырчатые хрипы
Рентгенологические признаки	Сегментарное/полисегментарное затемнение негомогенного характера преимущественно в 1-2 и 6 сегментах. Кальцинаты в зоне поражения или корнях легких	Сегментарное/полисегментарное затемнение гомогенного характера преимущественно в нижних долях легких
Микробиологическая диагностика	Кислотоустойчивые микобактерии	Грамоположительные и реже грамотрицательные бактерии
Лабораторные исследования	Умеренные лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз	Выраженный лейкоцитоз со сдвигом в сторону юных форм
Туберкулиновая проба	Положительная, иногда гиперергическая	Отрицательная
Ответ на лечение	Отсутствует	Положительная динамика клинико-рентгенологических симптомов

Рисунок 2. Алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких

Основой диагностики туберкулеза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий при световой/люминесцентной микроскопии в мазках мокроты (материала, полученного при фибробронхоскопии), окрашенных по Ziehl-Neelson. При этом должно исследоваться не менее 3-х проб мокроты в течение 3 последовательных дней и просматриваться не менее 100 полей зрения. Полимеразная цепная реакция позволяет выявить специфическую ДНК микобактерий, однако ввиду невысокой специфичности (высокая вероятность ложноположительных результатов) данный метод рассматривается в ряду дополнительных. Традиционная микробиологическая диагностика (посев мокроты) позволяет выделить культуру микобактерий через 21-90 дней. Определенное значение имеет туберкулиновая диагностика – отсутствие реакции свидетельствует в пользу нетуберкулезного поражения легких. Напротив, гиперергическая реакция (размер папулы 21 мм и более) позволяет предположить инфицирование микобактериями. Положительная реакция при размере папулы от 5 до 20 мм не является диагностической, так как может быть обусловлена специфической сенсибилизацией к туберкулину, как в результате инфицирования, так и вакцинациции/ревакцинации БЦЖ.

Перечень неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и требующих проведения дифференциально-диагностических исследований представлен в таблице 5.

Таблица 5. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

Новообразования Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха Лимфома

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания Системные васкулиты Волчаночный пневмонит Аллергический бронхолегочный аспергиллез Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Идиопатический легочный фиброз Эозинофильная пневмония Бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния Застойная сердечная недостаточность Лекарственная (токсическая) пневмопатия Аспирация инородного тела Саркоидоз Легочный альвеолярный протеиноз Липоидная пневмония Округлый ателектаз

Тактика ведения пациентов на этапе войскового звена (медицинский пункт части, медицинская рота) предполагает проведение мероприятий позволяющих установить диагноз ВП: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование больного, общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и по возможности рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в двух проекциях. При установлении вероятного диагноза пневмонии или подозрении на нее пациент из любой категории военнослужащих должен быть направлен в кратчайшие сроки на стационарное обследование и лечение в госпиталь, а при отсутствии таковых в зоне обеспечения в стационар гражданской системы здравоохранения. Перевозка больного должна осуществляться только санитарным транспортом части в сопровождении фельдшера (санитарного инструктора), с которым пересылают медицинскую книжку больного с указанием диагноза и оказанной помощи, а также данные исследований.

В случае диагностирования тяжелой пневмонии (табл. 3) больного транспортируют на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса). Перед транспортировкой больному необходимо начать парентеральную антибактериальную терапию – препаратами выбора являются ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон. При тенденции к гипотонии рекомендовано однократное введение преднизолона в дозе 60 мг в/в или в/м.

При развитии острой дыхательной недостаточности показана ингаляция увлажнённого кислорода со скоростью 4-6 л/мин. При артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст., ДАД <60 мм рт.ст.) необходимо начать восполнение потери жидкости - 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы 400 мл в/в. Если состояние больного после объемной нагрузки ухудшается или налицо признаки угрозы жизни, назначается допамин (в дозе 10-20 мкг/кг/мин). Если состояние больного не меняется или эффект терапии недостаточен, то повторяют введение растворов в той же дозе.

Жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен показаны только при лихорадке выше 38 °С; применение «литической» смеси недопустимо.