Диагностика. Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на кашель

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки, в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, головокружение, сильное потоотделение по ночам.

Врач должен заподозрить пневмонию при сохраняющейся свыше 3-х суток фебрилльной температуре тела у больного с ОРЗ и обязан провести необходимое дообследование (рентгенография легких…).

Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации либо ослабление дыхания при наличии жидкости в плевральной полости, усиление бронхофонии и голосового дрожания, при этом могут выявляться только отдельные из вышеуказанных признаков. Наиболее специфическим симптомокомплексом является наличие у больного лихорадки, продуктивного кашля и выслушивание звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. У части больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (~ 20 %).

Следует также отметить, что указанные признаки могут отсутствовать вначале заболевания, что требует ежедневного наблюдения за пациентом с респираторной инфекцией путем целенаправленного выявления указанных признаков пневмонии (уточнение жалоб, перкуссия и аускультация легких) вплоть до его выздоровления.

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография грудной клетки, поэтому диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Ценность рентгенографии состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, но и в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить ориентиром в выборе антибактериальной терапии. Рентгенологическим признаком пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее затенение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или тотальным. Рентгенологическое исследование проводится в двух проекциях – задне-передней и боковых.

Рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких, поэтому в ряде случаев требуется проведение компьютерной томографии (КТ). Показаниями к КТ являются следующие ситуации:

1) у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют;

2) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

3) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания;

4) затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.

Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием. Лейкоцитоз более 10-12×10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 4×10⁹/л или лейкоцитоз выше 25×10⁹/л являются неблагоприятными прогностическими признаками заболевания. Биохимические анализы крови не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

Пульсоксиметрия позволяет определять насыщение капиллярной крови кислородом, что имеет важное значение в диагностике дыхательной недостаточности (SaO₂ <90% является признаком острой дыхательной недостаточности, что требует ведения пациента в условиях ОРИТ).

У больных с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрации, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне ХОБЛ необходимо определение газов крови. При этом гипоксемия со снижением уровня рО₂ ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в отделение интенсивной терапии.

Микробиологические исследования.

Стандартными методами исследования являются бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании. Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала, поэтому при сборе мокроты следует соблюдать следующие правила:

1) мокроту необходимо собирать до приема пищи (при возможности получить мокроту до начала антибактериальной терапии);

2) перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (тщательное полоскание кипяченой водой);

3) больного необходимо проинструктировать о необходимости получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, а не рото-носоглотки;

4) сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры;

5) продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч.

Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении) дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего изучаемый материал представляет собой содержимое ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (грамположительные ланцетовидные диплококки – S. pneumoniae; скопления грамположительных кокков в виде гроздьев – S. aureus, грамотрицательные коккобациллы – H. influenzae) может служить ориентиром для назначения этиотропной антибактериальной терапии. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10⁵ КОЕ1/мл.

Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным следует до начала антибактериальной терапии дважды произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, а затем 1-2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов.

Серологическая диагностика. Серологическая диагностика M. pneumoniae -, C. pneumoniae - и Legionella spp. -инфекций, а также вирусных инфекций (гриппа А и В, парагриппа, адено-, РС-, корона-) не является стандартным методом исследования, поскольку для получения результата необходимы повторные тесты (в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции – т.е. через несколько недель от начала заболевания).

Определение антигенов. Для диагностики инфекции, вызванной Legionella pneumophila (1-й серотип), используются тест-системы для определения легионеллезного антигена в моче иммуноферементным методом. Для экспресс-диагностики S. pneumoniae применяют иммунохроматографический тест, позволяющий выявить пневмококковый антиген в моче в течение 15 минут.

Антигены M. pneumoniae, C.pneumoniae, а также респираторных вирусов (гриппа А и В, парагриппа, адено-, РС-, корона-) определяют в эпителиальных клетках, полученных из смывов или браш-биоптатов слизистой носоглотки, методом иммунофлюоресцеции (МИФ) с использованием коммерческих видовых флюоресцирующих иммуноглобулинов для ранней диагностики указанных патогенов, а также ПЦР-диагностики.

Полимеразная цепная реакция. ПЦР применяется для обнаружения микобактерий туберкулеза, что имеет ведущее значение для дифференциальной диагностики. Также метод может использоваться у больных с подозрением на инфекцию, вызванную C. Pneumonia, M. Pneumonia и др.. Материалом для исследования могут являться образцы мокроты, бронхиальные смывы, плевральная жидкость, кровь.

Инвазивные методы диагностики

Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж), а также другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) применяются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, для диагностики «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободносмещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) показан торакоцентез с последующим исследованием плевральной жидкости (окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость; посев на аэробы, анаэробы, микобактерии; подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение PH; активности ЛДГ; содержание белка и пр.).

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериального лечения.

В ряде случаев тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяет предположить вероятную этиологию заболевания - табл. 2.

Таблица 2. Связь этиологии ВП с причинами и условиями их возникновения

Условия возникновения	Вероятные возбудители
ХОБЛ/курение	S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp.
Несанированная полость рта	Анаэробы
Гнойничковые заболевания кожи	S. aureus
Эпидемия гриппа, ОРЗ	S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae реже вирусное поражение легочной ткани
Предполагаемая массивная аспирация	Анаэробы
Внутривенные наркоманы	S. aureus, анаэробы
Иммуносупрессия (например, ВИЧ)	Рneumocystis jiroveci
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды	L. pneumophila [1]
Вспышка заболевания в закрытом коллективе (военнослужащие по призыву, учащиеся суворовских и нахимовских училищ)	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

[1] Факторы риска развития легионеллезной инфекции: развитие пневмонии в теплое время года; мужчины в возрасте старше 40 лет; путешествие (отдых с выездом) внутри страны или за рубеж, совпадающее со сроком инкубационного периода (от 2 до 10 дней до начала заболевания); курение, злоупотребление алкоголем, наркомания; наличие сопутствующих заболеваний: диабет, сердечно-сосудистая патология, хронические болезни органов дыхания, заболевания почек и пр.; прием системных глюкокортикостероидов; работа в туристических или гостиничных комплексах; занятость на строительных или земляных работах.