Додаток 2 7 страница

Вік	Ріст (М±s)	Щорічне збільшення довжини тіла, см	Ознаки окостеніння кисті	Число постійних зубів (М±s)	Ступінь статевого дозрівання
	М7±s	4–5	Наявність ядер окостеніння кісток зап’ястка (крім гороховидної) та епіфіза ліктьової кістки	9±3	Ma0Р0А0
	М8±s	4–5	Поява та формування шиловидного відростка ліктьової кістки	12±3	Ma0Р0А0
	М9±s	4–5	Наявність вираженого шиловидного відростка	15±3	Ma0Р0А0
	М10±s	4–5	Формування гороховидної кістки	19±3	Ma0Р0А0
	М11±s	6–8	Наявність добре вираженої гороховидної кістки, поява сесамовидної кістки	21±3	Ma1Р0,1А0,1
	М12±s	6–8	Наявність сесамовидної кістки	25±2	Ma2Р0,2А1,2
	М13±s	4–6	Окостеніння I п’ястної кістки		Ma2,3Р2,3 А2,3 menarche
	М14±s	2–4	Окостеніння фаланг пальців, II–V п’ястних кісток		Ma3Р3А2,3 menses
	М15±s	1–2	Повне окостеніння мілких кісток кисті		Ma3Р3А3 menses
	–	1–2	Окостеніння ліктьової кістки		Ma3,4Р3А3 menses
	–	0–1	Окостеніння променевої кістки		Ma4Р3А3 menses

Примітка:

А – оволосіння пахових впадин, Р – оволосіння лобка, F – оволосіння обличчя, L – розвиток кадика, V – мутація голосу, Ма – розвиток молочної залози, Ме – поява менструацій.

Ступінь гармонійності фізичного розвитку визначається шляхом порівняння фактичної маси тіла і обводу грудної клітки зі стандартними величинами цих показників для певного віку і статі, які приведені в таблиці 7 «Оцінка фізичного розвитку школярів (шкала регресії за ростом)».

Таблиця 7

Оцінка фізичного розвитку школярів (шкала регресії за ростом)

Границі сигмальних відхилень	Ріст, см	Маса, кг	Обвід грудної клітки	Ріст, см	Маса, кг	Обвід грудної клітки
Низькі (від М–2 s і нижче)	Хлопчики 11 років	Дівчатка 11 років
	20,9	59,8		22,1	58,0
		60,2		22,9	58,5
	22,7	60,6		23,6	59,0
	23,1	61,0		24,3	59,5
	23,7	61,4		25,1	60,0
	24,5	61,8		25,8	60,5
	25,2	66,2
Нижче середніх (від М–1 s до М–2 s)		25,9	62,7		26,5	61,0
	22,6	63,1		27,2	61,6
	27,3	63,5		28,0	62,1
	28,1	63,9		28,7	62,6
	28,8	64,3		29,4	63,1
	29,5	64,7		30,2
	30,2	65,1		30,9	64,1
				31,6	64,6
Середні величини росту (М±1 s)		30,9	65,5		32.4	65,1
	31,7	65,9		33,1	65,6
	32,4	66,3		33,8	66,1
	33,1	66,8		34,6	66,7
	33,8	67,2		35,3	67,2
	34,5	67,6		36,0	67,7
	35,3	68,0		36,7	68,2
	36,0	68,4		37,5	68,7
	36,7	68,8		38,2	69,2
	37,4	69,2		38,9	69,7
	38,1	69,6		39,7	70,2
	38,9	70,0		40,4	70,7
	39,6	70,4		41,1	71,2
	40,3	70,8		41,8	71,8
	41,0	71,3		42,6	72,3
Вище середніх (від М+1 s до М+2 s)		41,7	71,7		43,3	72,8
	42,5	72,1		44,0	73,3
		72,5		44,8	73,8
	43,9	72,9		45,5	74,3
	44,6	73,3		46,2	74,8
	45,3	73,7		47,0	75,3
	46,1	74,1		47,7	75,8
				48,4	76,3
Високі (від М+2s і вище)		46,8	74,5
	47,5	75,0		49,2	76,9
	48,2	75,4		49,9	77,4
	48,9	74,8		50,6	77,9
	49,7	76,2		51,3	78,4
	50,4	76,6		52,1	78,9
	51,1	77,0		52,8	79,4
М±s Ry/х ±sR	144,5	36,4	68,6	143,9	37,4	68,6
7,01	7,01	5,46	7,54	7,72	6,22
	0,72	0,41		0,73	0,51
	4,89	4,63		5,37	4,92

Різниця між фактичною і стандартною величинами показника фізичного розвитку ділять на сигму регресії і отримують величину сигмального відхилення, яка дозволяє визначити ступінь гармонійності фізичного розвитку школяра.

Критерії оцінки морфофункціонального стану організму з використанням шкал регресії приведені вище. Слід лише підкреслити, що діти з відхиленням ваги нижче -3s_R направляються до ендокринолога.

Так якщо, наприклад, необхідно дати оцінку фізичного розвитку дівчинки, 11 років з ростом –148 см, масою тіла – 37 кг та величиною обводу грудної клітки – 71 см, яка за рік додає в рості 8 см, має 20 постійних зубів та ступінь розвитку вторинних статевих ознак: Ма₁Р_0,1А₁, хід практичної діяльності лікаря повинен бути таким.

Спочатку з метою визначення рівня біологічного розвитку порівнюють дані дівчинки, яка була обстежена, зі стандартами рівня біологічного розвитку для дівчаток 11 років (таблиця 6). За даними таблиць стандартів біологічного розвитку дівчаток у віці 11 років ріст повинен бути 142,2 ±7,1 см, щорічне збільшеннядовжини тіла – 6–8 см, число постійнмих зубів 21±3, ступінь розвитку вторинних статевих ознак: Ма₁Р_0,1А_0,1. Таким чином у нашому випадку показники біологічного розвитку дівчинки відповідають стандартним величинам, тобто рівень біологічного розвитку відповідає календарному віку.

Далі для оцінки фізичного розвитку використовують оціночні таблиці за шкалою регресії (табл 7). За даними таблиці ріст дівчинки відповідає середньому, тобто фізичний розвиток за ростом є середнім. Використовуючи величини сигм регресії, знаходять, яка маса і який обвід грудної клітки повинні бути у дівчинки при її рості. За таблицею шкал регресії для 11–річних дівчаток з ростом 148 см, маса тіла повинна складати 40,4 кг, а сигма регресії – 5,37 см, отже, 37–40,4 = -3,9; -3,9:5,37= -0,63s_R, тобто різниця у масі тіла знаходиться в межах ±1s_R, що указує на гармонійний розвиток дівчинки за масою тіла у порівняні з ростом. Аналогічно визначають відповідність обводу грудної клітки росту дівчинки. Як бачимо, і за цим показником s_R=0,06 розвиток також є гармонійним.

Отже, фізичний розвиток дівчинки, 11 років середній, гармонійний, рівень біологічного віку відповідає календарному віку.

Якщо фізичний розвиток є дисгармонійним або різко дисгармонійним, тоді обов’язково слід указують причину виявлених зрушень у морфофункціональному стані (за рахунок надлишкової або недостатньої маси тіла, малого обводу грудної клітки) та обгрунтовують рекомендації щодо корекції фізичного розвитку (збільшення або зменшення калорійності харчового раціону, зміна набору харчових продуктів, запровадження активних занятть фізичною культурою та спортом тощо).

Оцінка фізичного розвитку центильним методом

Центильний метод, на відміну від традиційних, які орієнтовані на оцінку ознак фізичного розвитку, що варіюють за законом нормального розподілу, є ефективним непараметричним способом стислого опису характеру їх розподілу, котрий має право– або лівосторонню асиметрію. Сутність центильного методу полягає у зіставленні фактичної ознаки розвитку окремої характеристики фізичного розвитку з упорядкованим рядом, що включає у свою структуру весь діапазон коливань досліджуваної ознаки, розподілений на 100 інтервалів, попадання в які має рівну імовірність, але розміри цих центильних інтервалів у абсолютних одиницях вимірювань неоднакові. Для визначення ступеня фізичного розвитку використовують сім фіксованих центилів: 3–й, 10–й, 25–й, 50–й, 75–й, 90–й та 97–й і відповідно вісім центильних інтервалів:

Ø 1–й інтервал (нижче 3%) – дуже низькі показники;

Ø 2–й інтервал (від 3% до 10%) – низькі показники

Ø 3–й інтервал (від 10% до 25%) – знижені показники

Ø 4–й та 5–й інтервали (відповідно від 25 до 50% та від 50% до 75%) – середні показники;

Ø 6–й інтервал (від 75% до 90%) – підвищені показники

Ø 7–й інтервал (від 90% до 97%) – високі показники;

Ø 8–й інтервал (вище 97%) – дуже високі показники

Індивідуальну оцінку морфофункціональних показників проводять за одновимірними оціночними шкалами, що включають у свою структуру розмах коливань (максимальне та мінімальне значення), центральну тенденцію (медіану упорядкованого ряду) та 8 центильних інтервалів і дозволяють визначити як окремі характеристики розвитку соматометричних ознак, так і, ураховуючи той факт, 4–й та 5–й інтервали номограми характеризують гармонійний фізичний розвиток, 3–й та 6–й інтервали – дисгармонійний, 1–й та 2–й і 7–й та 8–й – різко дисгармонійний за рахунок дефіциту або надлишку маси тіла, ступінь гармонійності фізичного розвитку.

Методика гігієнічної оцінки стану здоров’я та фізичного розвитку організованого дитячого колективу

Порівняльна оцінка рівня фізичного розвитку різних колективів або одного і того ж колективу в динаміці навчання у сучасній школі здійснюється на підставі визначення відмінностей величин провідних показників стану здоров’я та фізичного розвитку шляхом застосування методів порівняння середніх арифметичних величин, розподілу відносних чисел та квадратичних відхилень, а також на підставі кореляційного методу.

Слід відмітити, що у ході використання методу порівняння середніх арифметичних величин зіставленню підлягають показники стану здоров’я та фізичного розвитку лише однорідних віково–статевих груп. При цьому, насамперед, необхідно установити достовірність відмінностей середніх величин порівнювальних груп, яка визначається шляхом обчислення критерію Ст’юдента (t) за формулою:

t =

де: М₁ та М₂ - середні арифметичні зважені величини груп порівняння;

m₁ та m₂ - помилки середніх арифметичних зважених величин.

Оцінка значень критерію (t) проводиться таким чином: якщо t>3, то відмінності середніх величин вважаються достовірними (p<0,05), якщо t < 3 – відмінності середніх величин вважаються недостовірними (p>0,05).

У разі застосування методу розподілу відносних чисел спочатку оцінюють фізичний розвиток кожної дитини окремо, що входить до складу організованого колективу та визначають оціночну групу, до якої вона відноситься, а потім розраховують відносне число дітей в кожній групі.

Достовірність відмінностей визначають за формулою:

t =

де: Р₁ - кількість дітей (%) у першому колективі, що порівнюється;

Р₂ - кількість дітей (%) у другому колективі, що порівнюється;

m₁ - помилка Р₁;

m₂ - помилка Р_2.

Помилку відносної кількості дітей визначають за формулою:

m₁ = ;

де: m₁ - помилка Р₁;

Р₁ - кількість дітей (%) у першому колективі, що порівнюється.

Метод порівняння середніх квадратичних відхилень використовують для оцінки однорідності стану здоров’я та фізичного розвитку за певним показником. При цьому вважається, що чим більшим є значення стандартного відхилення (s), тим більшим є розмах коливань досліджуваної ознаки і, таким чином, ступінь її мінливості та неоднорідності.

Зрештою, кореляційний метод надає можливість установити наявність певного зв’язку між провідними характеристиками стану здоров’я та фізичного розвитку шляхом визначення коефіцієнта кореляції (r). Якщо величина r дорівнює 0 - кореляційного зв’язку між досліджуваними ознаками не існує. Натомість, якщо величина r дорівнює 1 - кореляційний зв’язок між досліджуваними ознаками є надзвичайно міцним, абсолютним, функціональним. При значеннях r у межах від 0 до 0,3 кореляційний зв’язок визначають як слабкий, при значеннях r у межах від 0,3 до 0,5 - як помірний, при значеннях r у межах від 0,5 до 0,7 - як сильний, при значеннях r у межах від 0,7 до 1,0 - як надзвичайно сильний. У разі позитивного значення r - зв’язок слід визначати як прямий (при збільшенні одного досліджуваного показника інший зростає), у разі від’ємного значення r - зв’язок слід визначати як зворотний (при збільшенні одного досліджуваного показника інший зменшується).

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача 1

Учениця, 14 років, має ріст 175 см, масу тіла – 54,0 кг, обвід грудної клітки – 75,5 см. За рік виріс на 5 см, число постійних зубів становить 28, ступінь розвитку вторинних статевих ознак: Ма₃, Р_З, А₃, Ме₂. Мускулатура і підшкірно–жирова складка виражені помірно, ЖЄЛ складає 2560 мл, м’язова сила рук: правої – 20,1 кг, лівої – 16,35 кг. Об’єктивно з боку внутрішніх органів ніяких патологічних змін не виявлено. Практично здорова. Фізкультурою займається в основній групі.

* Визначіть групу здоров’я і оцініть фізичний розвиток дівчинки з використанням методу сигмальних відхилень та комплексного методу.

Задача 2

В ході медичного обстеження у школярки 10 років були виявлені ознаки хронічного тонзиліту у стадії компенсації, порушення осанки тощо. Довжина тіла учениці становить 142 см, маса тіла – 38,5 кг, обвід грудної клітки – 69,0 см, число постійних зубів – 20, за останній рік дівчинка виросла на 4 см, розвиток вторинних ознак – Ма₀,Р₀,Ме₀.

* Визначте групу здоров’я та оцініть фізичний розвиток школярки з використанням методу сигмальних відхилень та комплексного методу.

Задача 3

Через 2 дні після перенесеного ГРВІ учень 5 класу звернувся до шкільного лікаря з проханням дати медичний висновок щодо його допуску до занять у секції спортивної гімнастики. В ході медичного обстеження лікарем установлено: ріст – 150 см, маса тіла – 42 кг, обвід грудної клітки – 70 см, щорічне збільшення довжини тіла становить 5 см, число постійних зубів – 25, ступінь розвитку вторинних статевих ознак – Р₀,А₀,Х₀, м’язи розвинуті погано, підшкірно–жирова складка молорозвинена, ЖЄЛ – 2500 мл, м’язова сила рук: правої – 20 кг, лівої – 18 кг. Об’єктивно з боку внутрішніх органів ніяких змін не виявлено. Фізкультурою займається в основній групі фізичного виховання.

* Визначте групу здоров’я та дайте оцінку фізичного розвитку хлопчика з використанням методу сигмальних відхилень та комплексного методу.

Задача 4

У ході поглибленого медичного обстеження школяра 11 років виявлено, що він часто (майже щомісяця) хворіє гострими респіраторно–вірусними захворюваннями, страждає міопією слабкого ступеня та карієсом. Ріст учня становить 133,5 см, маса тіла – 23,5 кг, обвід грудної клітки – 59,2 см.

* Визначте до якої групи здоров’я і групи фізичного виховання відноситься школяр та оцініть фізичний розвиток учня методом сигмальних відхилень,

Задача 5

Учень 3 класу середньої загальноосвітньої школи, 10 років, практично здоровий, має ріст – 125 см, масу тіла – 30 кг, обвід грудної клітки – 64,0 см, число постійних зубів складає 12, щорічне збільшення довжини тіла – 5 см, ступінь розвитку вторинних статевих ознак: Р₀,А₀.

* Оцініть фізичний розвиток хлопчика за допомогою комплексного методу.

Задача 6

Учениця 3 класу середньої загальноосвітньої школи, 10 років, практично здорова, побутові умови задовільні, ріст – 135 см, масу тіла – 30,5 кг, обвід грудної клітки – 60,0 см, число постійних зубів складає 22, щорічна прибавка росту становить 6 см, ступінь розвитку вторинних статевих ознак: Ма_0,А_1,Р₁.

* Дайте оцінку фізичному розвитку дівчинки комплексним методом.

Задача 7

Хлопчик 13 років має ріст 155 см, масу тіла – 42 кг, обвід грудної клітки – 70 см.

* Оцініть фізичний розвиток з використанням методу сигмальних відхилень та побудуйте профіль фізичного розвитку.

ТЕМА №34. МЕТОДОЛОГІЧНІ ТА МЕТОДИЧНІ ОСНОВИ І ЗАГАЛЬНА СХЕМА ВИВЧЕННЯ ВПЛИВУ НАВКОЛИШНЬОГО СЕРЕДОВИЩА НА ЗДОРОВ¢Я ЛЮДИНИ

МЕТА ЗАНЯТТЯ: Оволодіти теоретичними основами та загальною схемою вивчення впливу навколишнього середовища на здоров¢я людини.

ПИТАННЯ ТЕОРЕТИЧНОЇ ПІДГОТОВКИ:

1. Методологічні та методичні основи вивчення факторів навколишнього середовища та їх впливу на стан здоров¢я населення.

2. Здоров¢я населення як інтегральний показник стану навколишнього середовища. Показники здоров¢я, що його характеризують.

3. Принципова схема гігієнічного контролю за умовами праці, побуту та чинниками навколишнього середовища.

4. Загальна схема вивчення та оцінки взаємозв’язків чинників навколишнього середовища та здоров¢я населення.

5. Основний зміст плану та програми досліджень ступеня негативного впливу забрудненого (денатурованого) середовища на здоров’я населення.

6. Етапи вивчення впливу забрудненого навколишнього середовища на здоров’я.

7. Методика вибору зон (районів) спостереження в населеному пункті.

8. Поняття та критерії здоров¢я (загальнопатологічне, індивідуальне теоретичне, індивідуальне фактичне здоров¢я населення).

9. Методи та основні показники вивчення стану здоров’я населення.

10. Методика якісного (концептуального) аналізу рівня здоров¢я населення та її використання у практичній діяльності лікаря.

11. Методика кількісного аналізу рівня здоров¢я населення. Її використання у практичній діяльності лікаря.

12. Вибір форми проведення досліджень.

13. Методика якісного (концептуального) аналізу стану навколишнього середовища та “нормованого” прогнозування змін рівня здоров¢я населення за станом забруднення атмосферного повітря, води, ґрунту, шумової обстановки.

14. Методика кількісного аналізу стану навколишнього середовища (шляхом сумації всіх забруднювачів, експертної оцінки у балах, переваги першого підходу перед бальною оцінкою).

15. Характеристика можливостей методів математичного моделювання взаємозв’язку кількісних показників рівня здоров¢я населення та стану навколишнього середовища:

- кореляційного;

- регресійного;

- факторного;

- дискримінантного;

- вірогідностного Байеса;

- кластер-аналізу;

- кореляційно-регресійного багатофакторного.

ЗАВДАННЯ:

1. Розглянути та занести у зошит протоколів етапи вивчення впливу забрудненого навколишнього середовища на здоров’я населення; визначення індивідуального теоретичного здоров¢я, індивідуального практичного здоров¢я, популяційного здоров¢я, загальнопатологічного поняття про здоров¢я населення (наявне, постійне, юридичне, розрахункове наявне), популяції, когорти, критерії популяційного здоров¢я за вимогами ВООЗ.

2. Ознайомтесь з характеристикою можливостей методів математичного моделювання взаємозв’язку кількісних показників рівня здоров¢я населення та стану навколишнього середовища.

ЛІТЕРАТУРА:

1. Загальна гігієна. Пропедевтика гігієни: Підручник / Є.Г.Гончарук, Ю.І.Кундієв, В.Г.Бардов та ін. / За ред. Є.Г.Гончарука. – К.: Вища школа, 1995. – С. 48-137, 458-479.

2. Общая гигиена. Пропедевтика гигиены /Е.И.Гончарук, Ю.И.Кундиев, В.Г.Бардов и др. – К.: Вища шк., 2000. – С. 47-96, 538-560.

3. Гігієна та екологія: Підручник./ За редакцією В.Г.Бардова.- Вінниця: Нова Книга, 2006.- С.225-238.

4. Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения: Учебное пособие /Под ред. Е.И.Гончарука. – К.: КМИ, 1989. – 204 с.

5. Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навч. посібник. – К.: Здоров¢я, 1999. – С. 6-27.

6. Общая гигиена: Учебник /Г.И.Румянцев, М.П.Воронцов, Е.И.Гончарук и др. / Под ред. Г.И.Румянцева, М.П.Воронцова. – М.: Медицина, 1990. – С. 49-238, 279-283.

7. Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. и соавт. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С.6-15.

8. Современные проблемы экогигиены / М.П.Захарченко, Е.И.Гончарук, Н.Ф.Кошелев, Г.И.Сидоренко. – К.: Хрещатик, 1993. – Часть 1. – С.5-64.

9. Джессен Р. Методы статистических обследований: Пер. с анг. – М.: Финансы и статистика, 1985. – 478 с.

10. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. – М.: Медицина, 1989. – 303 с.

11. Оценка состояния здоровья населения в условиях разного уровня антропогенного загрязнения окружающей среды.// Гигиена и санитария, 1995, №1.

МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

Заняття семінарське. Після вирішення організаційних питань студенти здають викладачу зошити протоколів практичних занять. За повноту та якісь виконання завдання з самостійної підготовки вони одержують оцінку, яка виставляється в журналі обліку відвідувань та успішності студентів академічної групи. Далі проводиться опитування за питаннями для самопідготовки (1-15). За кожну відповідь в усній формі також виставляється оцінка. Наприкінці заняття викладач підводить підсумок щодо рівня засвоєння учбового матеріалу кожним студентом академічної групи, називає оцінки, дає індивідуальні рекомендації щодо подальшого вивчення відповідних учбових питань, називає тему наступного заняття.

ФІЛОСОФСЬКІ ОСНОВИ ВИВЧЕННЯ ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ

Методологія – це вчення про метод наукового дослідження, шляхи та засоби наукового пізнання дійсності, теоретичної і практичної діяльності та встановлення істини.

Розрізняють методологію загальнофілософську та предметну (тобто методологію окремих наукових дисциплін).

Під загальнофілософською методологією розуміють вчення про методи та прийоми піз-нання природи, суспільства та мислення. Це вчення отримало назву матеріалистичної діалектики.

Загальнофілософська методологія ґрунтується на ідеї загального розвитку та використовує свої специфічні методи та методики пізнання (аналізу і синтезу, індукції та дедукції, історичного та логічного моделювання, системно-структурного підходу та інших), які побудовані людською інтуїцією, досвідом та інтелектом.

Саме використовуючи ці методи та методики з метою пізнання об’єктивної дійсності, тобто явищ та процесів, що відбуваються незалежно від волі та свідомості людей в навколишньому середовищі, людина розкрила та сформулювала загально-філософські закони та категорії, які відображають загальний та універсальний характер.

Всебічність та універсальність філософських законів і категорій заключається в тому, що вони можуть бути застосовані у будь-якій галузі наукових знань, а також до кожної наукової дисципліни.

Існує три основних закониматеріалістичної діалектики:

– закон взаємопереходу кількісних і якісних змін;

– закон єдності та боротьби протилежностей;

– закон заперечування заперечення.

Крім цих законів, матеріалістична діалектика використовує філософські категорії, які також мають універсальне застосування. Прикладами таких універсальних категорій можуть бути:

- причини та наслідків;

- необхідності та випадковості;

- змісту і форми;

- частки та цілого;

- можливості та дійсності.

Слід зазначити, що в гігієні з вказаних трьох загально-філософських законів найбільш часто діє закон взаємопереходу кількісних і якісних змін.

Так, багато чинників навколишнього середовища, соціально-економічні умови, рівень культури та інше можуть впливати на організм людини позитивно або негативно тільки за умови досягнення певного кількісного порога – так званого порога пошкоджуючої дії.

Знання законів та категорій матеріалистичної діалектики допомагає лікарям різного фаху:

По-перше - правильно пояснити причини явищ, які вони спостерігають;