Лечение рака молочной железы

В начальных стадиях РМЖ при малых размерах опухоли и отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы, применяют исключительно хирургическое лечение в виде типичной радикальной мастэктомии или частичную мастэктомию. При опухолях, которые превышают 5 см в диаметре, с выраженными кожными симптомами и инфильтрацией прилегающей ткани молочной железы и при наличии пальпируемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах, проводят комбинированное лечение. На первом этапе – дистанционную гамма- терапию на область молочной железы и все зоны регионарного метастазирования (подмышечную, под- и надключичную, парастернальную), на втором – хирургическое вмешательство. При распространенных формах рака молочной железы, как по местным проявлениям, так и по степени поражения лимфатического аппарата, особенно у молодых женщин, применяют комплексное лечение, сочетая операцию с лучевой и гормональной терапией, а в ряде случаев и с гормоно-химиотерапией. Гормонотерапия рака молочной железы включает двустороннюю овариоэктомию (или лучевую кастрацию), андрогенотерапию и кортикостероидную терапию для подавления функции надпочечников. Химио- и гормонотерапию широко применяют в случае появления отдаленных метастазов у больных, которым ранее было проведено хирургическое или комбинированное лечение. Стоит также вспомнить о паллиативных операциях при РМЖ – простых ампутациях, которые выполняют при наличии распада и изъязвления опухоли на фоне множественных метастазов.

Рецидивы РМЖ могут возникать в зоне рубца на грудной стенке и нуждаются как в местной лучевой терапии (внешнее облучение или внутритканевое введение радиоактивного коллоидного золота), так и общей гормоно- и химиотерапии. Для своевременного их выявления необходимо наблюдение после проведенного радикального лечения. Для этого проводят осмотры каждые 3-4 месяца, ежегодную маммографию, сканирование костей, рентгенографию грудной клетки и обследование печени. Больные также должны проводить ежемесячный самостоятельный осмотр.

Метастазирование. В первую очередь поражаются подмышечные, подключичные и подлопаточные группы, а в случае расположения опухоли в средних квадрантах железы – парастернальные лимфатические узлы. Следующий этап метастазирования – в надключичные, шейные и медиастинальные лимфатические узлы, а также перекрестно в противоположную подмышечную ямку. Наблюдают перекрестное метастазирование во вторую молочную железу. В некоторых случаях метастазы в подмышечных лимфатических узлах появляются раньше, чем выявляют опухоль в молочной железе, и тогда в первую очередь надо исключить раковое ее поражение. Гематогенным путем метастазы поражают легкие, плевру, печень, кости и головной мозг. Из костных метастазов характерно поражение позвоночника, плоских костей таза, ребер, черепа, а также бедренных и плечевых костей, что сначала проявляется непостоянной ноющей болью в костях, которая впоследствии приобретает постоянный характер.

Прогноз при раке молочной железы зависит от стадии процесса, скорости его развития и возраста больной. В запущенных стадиях продолжительность жизни больной составляет 2-3 года. Ранняя диагностика рака молочной железы обеспечивает успешное лечение большинства больных. Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I - II стадии составляет 90%, при местно распространенном раке – 60%. Результаты лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.

Профилактика рака молочной железы заключается в первую очередь в своевременном выявлении предраковых заболеваний молочных желез, а также в соблюдении нормального физиологического ритма жизни женщины (беременность, кормление) с минимизацией количества абортов. В ранней диагностике РМЖ важную роль имеют систематическое самообследование и ежегодные профилактические врачебные осмотры женщин старше 40 лет. Маммографию рекомендуют проводить женщинам старше 40 лет 1 раз в 2 года, 1 раз в году – старше 50 лет. Женщинам из групп риска рекомендована ежегодная маммография.

Мастит

Мастит – бактериальная инфекция молочной железы. Различают послеродовый или лактационный мастит (у женщин, кормящих грудью) и фиброзно-кистозный мастит (не связанный с кормлением). Необходимо отличать мастит от застоя молока в протоках (лактостаз), при котором нет нужды в применении антибиотиков. При застое определяется болезненное, припухлое, твердое уплотнение в железе, кожа над которым часто гиперемирована, но покраснение менее выраженное, чем при мастите. Лактостаз может переходить в мастит. Чтобы определить, вызвано ли повышение температуры проблемами с молочной железой, нужно измерять температуру в нескольких местах: под обеими подмышками, в локтевой складке, в паховой складке. Если температура под мышками является наивысшей, тогда ее можно считать симптомом мастита.

Этиология и патогенез. Возбудители мастита – стрептококки, стафилококки, реже – пневмококки, гонококки и др. Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей. Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в процесс все большего количества железистой ткани. Это распространение иногда не останавливается после радикального раскрытия очага, в паренхиме железы образуются новые абсцессы. У некоторых больных сразу развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, ткань которой превращается как бы в губку, пропитанную гноем. Это быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образованию больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные формы процесса развиваются относительно редко; еще реже наблюдают гангрену и гнилостные поражения молочной железы, которые сопровождаются сепсисом. Такие формы могут быстро привести к летальному исходу без выполнения раннего радикального вмешательства (широкого доступа и некрэктомии, а в тяжелых случаях, ампутации железы) и массивной антибиотикотерапия.

Классификация острого мастита: а)серозный (характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, задержкой молока в молочной железе); б) инфильтративный (появляется воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может абсцедировать, кожа над ним приобретает красноватый оттенок); в) гнойный (характеризуется появлением гнойного воспаления); г) абсцедирующий (возникает абсцесс – ограниченный гнойный очаг); д) флегмонозный (гнойное воспаление ткани молочной железы); е) гангренозный (образуются массивные некрозы в молочной железе).

Клиническая картина. Выделяют следующие фазы развития патологического процесса: 1) серозная (начальная фаза развития мастита); 2) острая инфильтративная фаза; 3) фаза абсцедирования; 4) флегмонозная фаза; 5) гангренозная фаза развития мастита.

Серозная фаза характеризуется появлением боли в молочной железе, повышением температуры тела до 39,5-39°С. Во время осмотра отмечают едва заметное увеличение молочной железы при полном сохранении ее контуров. Кожа имеет обычный вид. Лишь во время сравнительной пальпации можно отметить немного большую плотность и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. Больных с этой фазой процесса обычно не госпитализируют. Застой молока приводит к венозному стазу и переходу мастита во вторую – острую инфильтративную фазу. Появляется озноб, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ растет до 30-40 мм/час, лейкоцитоз - до 10-12х10⁹/л. Усиливается ощущение напряжения и боли в пораженной железе, появляются головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.

Фаза абсцедирования развивается в случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесс на фазе инфильтрации и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдают нарастание всех клинических проявлений: озноб усиливается, температура тела повышается до 38-39°С, нарастают гиперемия кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется, при нагноении в зоне абсцесса отмечают флюктуацию. СОЭ достигает 50-60 мм/час, лейкоцитоз возрастает до 15-16х10⁹/л.

Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 39-40°С, повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями. Губы и язык больных сухие, кожные покровы бледные, молочная железа увеличена, пастозная, кожа резко гиперемирована, блестящая, иногда с цианотичным оттенком, в местах пальпации образуются ямки. Отмечаются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангита. Сосок чаще втянут, в процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяют пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20х10⁹/л. СОЭ увеличивается до 60-75 мм/час. В лейкоцитарной формуле определяется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче – 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов – 10-15 и одиночные зернистые и гиалиновые цилиндры.

Гангренозную фазу мастита наблюдают обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью или длительно лечились амбулаторно без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса; иногда эта фаза развивается в результате тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, Таких больных госпитализируют в стационар в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-41° С. Пульс – 110-120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Молочная железа увеличена, болезненная, пастозная. Кожа над ней бледно-зеленого цвета, местами покрыта мурашками, на некоторых участках – некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, достаточно часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Лейкоцитоз достигает 20-25х10⁹/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена до 60-70 мм/час. Артериальное давление снижается. В моче – до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты.