Тактика ведения ХБП в зависимости от стадии

Стадия ХБП	СКФ (мл/мин.)	Тактика (каждый последующий этап включает выполнение предыдущих)
Нет	> 60 (с риск - факторами ХБП)	Выявление и устранение риск-факторов ХБП
	³ 90	Диагностика и лечение причинных и сопутствующих состояний, торможение прогрессирова (ренопротекция), уменьшение кардиоваскулярных рисков
	60-89	Торможение прогрессирования
	30-59	Диагностика и лечение осложнений ХБП
	15-29	Подготовка к почечнозаместительной терапии
	< 15 или диализ	Почечнозаместительная терапия

KDOQI, 2004 определены основные положения, относительно лечения гипертензии у больных при ХБП с акцентом на применение ИАПФ и БРА ІІ. Эти рекомендации предложены для пациентов с 1-4 стадией ХБП, то есть для скорости клубочковой фильтрации свыше 15 мл/мин

• Для всех стадий ХБП целевым АД является 130/80 мм рт.ст.

• Все пациенты из ХБП должны рассматриваться как кандидаты для назначения фармакологической терапии с целью замедления прогресса почечной болезни.

• Белок в моче в дополнение к АД рассматривается в качестве критериев оценки эффективности антигипертензивных препаратов.

• ИАПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении диабетической нефропатии и недиабетических поражениях почек с протеинурией.

• Диуретики должны применяться у большинства пациентов (таким образом большинство пациентов нуждаются в комбинированной терапии ИАПФ (БРА ІІ) + диуретик.

• Подбор дополнительных препаратов, которые уменьшают кардиоваскулярный риск, для достижения целевого давления должен осуществляться согласно существующих рекомендаций.

• Пациенты с ХБП относятся к высокой группе риска по частоте возникновения осложнений фармакологической терапии в сравнении с общей популяцией и соответственно должны наблюдаться чаще.

• Модификация стиля жизни для уменьшения АД и риска кардиоваскулярной патологии должны рекомендоваться всем пациентам из ХБП.

Согласно этим рекомендациям ХБП приравнивается к коронарной болезни сердца. Отмечено также, что возникновение побочных действий при применении препаратов, которые снижают холестерин, могут возникать за счет сниженной функции почек. Также определенно, что лечение протеинурии может быть составляющей лечения дислипидемии, так как статины обладают антипротеинурическим эффектом.

К настоящему времени в нефрологии сформулирован ряд принципов, которых придерживаются в лечении пациентов с ХБП:

1. Целевое АД при ХБП менее 130/80 или САД<98 (жесткий контроль менее 125/75 мм рт. ст. и САД<92).

2. Целевого уровня протеинурии нет, она должна быть минимально возможной или отсутствовать. Сроки уменьшения протеинурии в два раза не должны, по-возможности, превышать 6 месяцев.

3. Достижение целевого давления и ликвидация протеинурии являются независимыми задачами и предполагают использование всех возможных антигипертензивных средств, соблюдая определенную последовательность.

4. Препараты выбора (как правило, в комбинации) в этой последовательности: ИАПФ (Диротон), сартаны (Сентор), диуретики, антагонисты кальция, селективные β-блокаторы. При этом предпочтение среди кальциевых блокаторов отдается нормодипину, фелодипину, леркандипину, среди бета-блокаторов – невибололу, карведилолу, бисопрололу и метопролол сукцинату.

ИАПФ (Диротон) на сегодня признаны стартовым препаратом в лечении ХБП. Не получено убедительных данных о преимуществах БРА (Сентор) или прямых ингибиторов ренина, как и не признана целесообразной практика повсеместного назначения в нефрологии комбинации ИАПФ+БРА. Выбор конкретного ИАПФ определяется доказательной базой в снижении кардиоваскулярной смертности, ренопротекторной эффективности и возможности использования препарата в полной дозе согласно имеющейся у пациента СКФ.

Отеки

При отеках необходим регулярный контроль веса утром после туалета. Рекомендуется диета с ограничением натрия <2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Для устранения задержки жидкости применяют диуретики: на 1-3 стадиях ХБП можно использовать однократно тиазидовые препарата, на 4-5 стадиях показаны петлевые диуретики 1-2 раза в сутки (KDOQI, 2006). У пациентов со СКФ <30 мл/мин/1,73 м² могут потребоваться большие дозы петлевых диуретиков, а калийсберегающие препараты опасны вследствие гиперкалиемии. Диуретики следует использовать с осторожностью при комбинации с ИАПФ/БРА, т.к. возможно выраженное снижение внутриклубочкового давления и развитие острой почечной недостаточности.

При нефротическом синдроме, несмотря на массивную потерю белка, содержание в пище белка животного происхождения не должно превышать 0,8 г/кг. При снижении концентрации альбумина в крови <2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг сут.

Анемия

Анемия часто наблюдается у больных ПН, ассоциируется с повышенной смертностью, вызывает ухудшение течения сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность) и снижает качество жизни.

Частично причиной анемии может быть дефицит железа, связанный с укорочением жизни эритроцитов, нарушением всасывания, кровопотерей. На додиализной стадии уровень ферритина <25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

Выраженная анемия связана со сниженным синтезом почечного эритропоэтина - гормона, обеспечивающего эритропоэз. При назначении эритропоэтина нужно тщательно взвесить риск (АГ, гиперкалиемия, тромбозы) и пользу (повышение качества жизни, отказ от гемотрансфузий). При неконтролируемой АГ и выраженной ишемической болезни сердца лечение эритропоэтином противопоказано.

Лечение эритропоэтином может быть назначено лишь при уровне гемоглобина ниже 100 г/л и в случае превышения этого порога прием препарата рекомендуют прекратить (FDA, 27.06.2011).

На фоне лечения эритропоэтином усиливается дефицит железа сыворотки крови, поэтому для более эффективного лечения терапию эритропоэтином целесообразно сочетать с железосодержащими препаратами.