Методы детоксикации плазмы крови

Плазмаферез (ПлАф; греч. plasma – жидкая часть кро­ви, aphairesis – отнятие, удаление) – метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови. Выделение плазмы осуществляют фракционированием кро­ви с помощью центрифуги или мембраны. Процесс может быть непрерывным, и тогда создается экстракорпоральный контур, или прерывным (дискретным), т. е. без постоянной связи с больным. Лечение, как правило, включает 1–4 процедуры. Сеансы проводят ежедневно или через 1–2 дня. При ПлАф, как пра­вило, за 1 процедуру замещают 700–1500 мл плазмы. В ка­честве замещающего раствора используют 5 или 10% ра­створ альбумина, протеин, а также свежезамороженную, лиофилизированную и сухую плазму, реополиглюкин и др. Наилучшей замещающей средой является свежезаморожен­ная плазма, полностью сохраняющая лечебные свойства пос­ле оттаивания. Вводить внутривенно специальные раство­ры начинают до ПлАф и продолжают во время процедуры. По окончании ПлАф объем введенных растворов должен быть не меньше объема удаленной плазмы, а по количеству введенных белков – превышать не менее чем на 10 г, что соответствует приблизительно 200 мл плазмы. Удаление из организма больного плазмы, содержащей широкий спектр токсических метабо­литов, оказывает благоприятное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем. Детоксикационный эффект определяется объемом замещенной плазмы. При ПлАф в наибольшей степени достигается элиминация ве­ществ, сосредоточенных, главным образом, в сосудистом рус­ле, т. е. тех веществ, физико-химические свойства которых лишь в слабой степени или вовсе не позволяют им прони­кать во внутриклеточный сектор. Это, прежде всего, отно­сится к крупномолекулярным метаболитам типа миоглобина, а также к большинству молекул средней массы, осо­бенно полипептидам. Ожидаемый эффект:1 – удаление из крови широкого спектра токсических веществ, в первую очередь крупномо­лекулярных, является мощным средством профилактики и лечения острой почечной и полиорганной недостаточнос­ти; 2 – токсичные метаболиты низкой молекулярной мас­сы равномерно распределены во внеклеточном (сосудистом и интерстициальном) и клеточном секторах, поэтому сни­жение их концентрации в крови незначительно; 3 – детоксикация организма и внутривенное введение лечебных белковых растворов стабилизируют гомеостаз, нормализу­ют транспортную функцию крови и ее агрегатное состоя­ние, улучшает внутриорганную микроциркуляцию и внут­риклеточный метаболизм; 4 – выведение из организма с плазмой фибринолитически активных веществ и внутри­венное введение свежезамороженной плазмы является эф­фективным средством борьбы с фибринолизным кровоте­чением.

Плазмодиализ (плазмодиафильтрация (ПлД, ПлДф) – обработка плазмы с помощью аппарата «искусственная поч­ка» (АИП). Процедура может осуществляться в непрерыв­ном режиме, и тогда плазму из сепаратора крови направля­ют в АИП, откуда в обработанном виде, после соединения через тройник с клеточной взвесью, вводят внутривенно боль­ному. При дискретной ПлДф собранную в стерильную емкость плазму обрабатывают с помощью АИП в режиме рецирку­ляции. Очищенную от токсичных метаболитов плазму внут­ривенно реинфузируют больному. В условиях низкой вязкости плаз­мы подвижность токсичных метаболитов в ее жидкостных слоях больше, чем в крови. В связи с этим при ПлД у повер­хности мембраны градиент концентрации токсичных мета­болитов относительно диализирующего раствора выше, чем в крови. При равной скорости потока в диализаторе плазмы и крови это обусловливает бульшую эффективность детокси­кации ПлД по сравнению с ГД. Однако ограниченность ско­рости перфузии плазмы через диализатор приближает значе­ния клиренса токсичных веществ при проведении процедур ПлД и ГД.

Плазмосорбция (ПлС) осуществляется перфузией плаз­мы через сорбент. Процедура может осуществляться в не­прерывном режиме, и тогда колонку с сорбентом распола­гают в экстракорпоральном контуре. При прерывистом фракционировании крови получен­ную плазму с помощью насоса перфузируют через сорбент в режиме рециркуляции. Очищенную от шлаков плазму внутривенно реинфузируют больному. Колонка-детоксикатор может содержать от 100 до 400мл сорбента. ПлС считается достаточной при перфузии 1,5–2 объе­мов циркулирующей плазмы через 200мл сорбента. Конт­роль за эффективностью детоксикации осуществляют рас­четом клиренса и элиминации исследуемого вещества. ПлС преследует цель удалить цир­кулирующие крупно- исреднемолекулярные токсические вещества. При перфузии плазмы через сорбент на его по­верхности и в порах фиксируются токсичные метаболиты. Низкая вязкость плазмы и отсутствие форменных элемен­тов объясняют большую эффективность удаления токсич­ных веществ при ПлС по сравнению с ГС. Выведение из организма крупно-и среднемолекулярных токсических метаболитов приводит к улучшению общего состояния больного, создает благопри­ятные условия дляфункционирования всех систем орга­низма.

ПлС в комбинации с ПлАф и ПлД способствует деток­сикации организма по широкому спектру токсических ве­ществ, значительно различающихся по своим физико-хи­мическим свойствам и молекулярной массе. Комплексная детоксикация плазмы оказывает благоприятное воздействие на функцию всех жизненно важных органов и систем больного.

Артериальная гипертония – один из основных факторов, ускоряющих прогрессирование ХПН. В большинстве случаев АГ связана с задержкой натрия и воды (объем-натрийзависимая) – 80–90% и лишь 10–20% занимает «рениновая» гипертензия. Поэтому для лечения крайне важны индивидуальные рекомендации по соблюдению водно-солевого режима, определяемые с учетом выраженности полиурии и суточной экскреции натрия с мочой.

Выведение избытка натрия и жидкости достигается также назначением салуретиков (фуросемид, буметанид); c осторожностью (из-за опасности ототоксического действия) применяют этакриновую кислоту. Не рекомендуется использование у больных ХПН калийсберегающих диуретиков (верошпирона, триампура, амилорида) и тиазидовых диуретиков (гипотиазид, хлорталидон, гигротон).

Лечение артериальной гипертонии, которое у больных ХПН должно быть длительным и непрерывным, следует начинать с малых доз с постепенным увеличением до терапевтического уровня. Резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН (одномоментное снижение АД от исходного уровня не должно превышать 25%). Уровень АД, при котором у больных ХПН поддерживается почечный кровоток, достаточный для максимально возможной КФ, обычно на 10-15 мм рт. ст. выше возрастной нормы. Однако в последнее время оптимальным признано достижение нормального АД.

Антагонисты ионов кальция нифедипинового ряда (нифедипин, никардипин, исрадипин и др.), не вызывают задержки натрия и воды, не снижают почечный кровоток, не активируют РААС и поэтому могут использоваться при ХПН как для монотерапии, так и в сочетаниях.

При более тяжелой ренинзависимой гипертонии больным с ХПН назначают препараты, снижающие секрецию ренина: бета-блокаторы, блокатор альфа- и бета-адренорецепторов (лабеталол).

При рефрактерности к другим гипотензивным препаратам (неконтролируемой почечной гипертонии) используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – АПФ, применяемые в виде монотерапии или в сочетании с салуретиками, бета-блокаторами, антагонистами кальция.

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) обладают нефропротективным свойством, способностью снижать внутриклубочковую гипертензию, протеинурию и значимо замедлять темп прогрессирования ХПН, в связи, с чем их выделяют как препараты первого выбора у больных с ХПН, особенно при диабетической нефропатии с самых ранних стадий.

В последнее время появились препараты из группы блокаторов тканевых рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбесартан), свободные от ряда побочных действий ингибиторов АПФ.

Комбинация препаратов с различными механизмами антигипертензивного действия позволяет добиваться эффекта без применения высоких доз медикаментов. Рекомендуемые комбинации:

· ингибитор АПФ + салуретик + бета-блокатор;

· антагонист кальция + бета-блокатор + симпатолитик на фоне низкосолевой диеты.

О том, что у больных с ХПН развивается анемия знают все, то, что анемия один из основных факторов, влияющих непосредственно на качество жизни больного тоже понятно, но о коррекции этого состояния следует поговорить отдельно. Нормоцитарная нормохромная анемия появляется у больных при уменьшении клубочковой фильтрации (КФ) до 50 мл/мин, а у больных с диабетической нефропатией (ДН) еще раньше - при уровне КФ 60-70 мл/мин. Она усиливается при прогрессировании ХПН, так как сморщивание почек ведет к падению синтеза гормона эритропоэтина (эпоэтина) в перитубулярных клетках интерстициальной ткани почек.

Ослабленная продукция эритропоэтина – наиболее важная причина анемии хронических заболеваний почек. Роль других факторов (укорочение жизни эритроцитов, тромбоцитарная дисфункция, обусловливающая кровоточивость, действие уремических токсинов на эритроциты, снижение уровня железа, индуцированный паратгормоном остеофиброз) менее значима. Недостаточно активированный эпоэтином костный мозг при ХПН характеризуется неэффективным эритропоэзом, ведущим к анемии, внутрикостномозговому гемолизу, сокращению средней длительности жизни эритроцитов.

Исходя из неуклонного прогрессирования патологии почек на стадии ХПН с исходом в терминальную уремическую стадию, требующую безотлагательного и пожизненного лечения аппаратными методами очищения крови, использование низкобелковой диеты следует рассматривать как обязательный компонент комплексной патогенетической терапии больных с ХПН.

Выраженность и длительность почечной анемии при ХПН во многом определяет тяжесть астенического синдрома, степень переносимости физической нагрузки и снижения эффективности умственной деятельности, чувствительность к инфекциям.

Повышение фосфора плазмы уменьшает концентрацию Са²⁺ плазмы (за счет образования нерастворимых комплексов) и так же ведет к снижению количества рецепторов к кальцитриолу. Следствием этих изменений является развитие вторичного гиперпаратиреоидизма с клиническими явлениями ренальной остеодистрофии: артралгии; спонтанные переломы; мышечная слабость; кальцинаты в тканях.

Кроме того, паратгормон является универсальным уремическим токсином: с ним связывают развитие уремической полинейропатии, он обладает депрессорным действием на кроветворение. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена усугубляет ацидоз. Представленная схема отражает основные пути воздействия и меры профилактики фосфорно-кальциевых нарушений: А) гипофосфатная диета; Б) применение фосфат-биндеров; В) Активные формы витамина Д₃.

Нарушение метаболизма липидов наблюдается уже на ранних стадиях падения функции почек (при КФ менее 50 мл/мин.). Наиболее характерно для заболеваний почек накопление аполипопротен-В-содержащих липопротеидов, богатых триглицеридами в ранге липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП) и промежуточной плотности (ЛПП). Это приводит к триглицеридемии на фоне пониженного содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП).

При наличии сахарного диабета 2 типа наблюдается также повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Все это вместе характеризуется как атерогенная дислипидемия.

Аномалии содержания в крови липопротеидов особенно часты у больных с хронической почечной патологией, что может быть немаловажно для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Окисление липопротеидов или, например, модификация аполипопротеида В под воздействием продуктов избыточного гликолиза могут усиливать атерогенность. В общей популяции первая мера любой липолитической терапии гипохолестериновая диета.