Особенности течения сахарного диабета у детей

Сахарный диабет - заболевание, в основе кото­рого лежит абсолютная или относительная недостаточность инсулина, приводящая к нарушению всех видов обмена веществ.

Сахарный диабет относится к наиболее распространенной эндокринной патологии в детском возрасте.

Различают два основных типа сахарного Диабета: инсулин-зависимый (I тип, юношеский) и инсулиннезависимый (II тип, взрослый). У детей встречается в основном инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД).

Этиология. Ведущее значение в развитии заболевания имеют аутоиммунные нарушения, вирусные инфекции (эпиде­мический паротит, краснуха, корь, ветряная оспа, заболева­ния, вызванные вирусом Коксаки), наследственная отягощенность. Факторами риска сахарного диабета являются стрес­совые ситуации, физические травмы, избыточное содержание в пище жиров и углеводов, гиподинамия, нерациональная лекарственная терапия, в первую очередь глюкокортикоидами и диуретиками.

Патогенез. В основе развития сахарного диабета лежит не­достаточная продукция β-клетками поджелудочной железы гормона инсулина. При его дефиците снижается проницае­мость клеточных мембран для глюкозы, усиливается распад гликогена, увеличивается образование глюкозы из белков и жиров. В результате этих процессов повышается содержание глюкозы в крови (в норме уровень глюкозы составляет 3,3— 5,5 ммоль/л). Гипергликемия приводит к глюкозурии, так как большое количество глюкозы не может реабсорбироваться в почках. Наличие глюкозы в моче увеличивает ее относитель­ную плотность и вызывает полиурию. Возникающее при этом уменьшение объема крови обусловливаем развитие полидип­сии. Вместе с водой организм теряет электролиты: калий, магний, натрий, фосфор. В результате нарушения превраще­ния углеводов в жиры, синтеза белка и усиленной мобилиза­ции жирных кислот из жировых депо развивается похудение больного и возникает полифагия (чрезмерный аппетит). Вследствие нарушенного жирового обмена снижается обра­зование жира и усиливается его распад. В крови накаплива­ются недоокисленные продукты жирового обмена (кетоновые тела) -- происходит сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза.

Клиническая картина. В течении заболевания различают три стадии: потенциальное нарушение толерантности к глю­козе (потенциальный диабет), нарушение толерантности к глюкозе (латентный диабет), явный сахарный диабет.

Потенциальный диабет характеризуется повы­шенной угрозой возникновения сахарного диабета, но разви­тие заболевания не обязательно. Уровень сахара в крови на­тощак и после нагрузки глюкозой в пределах нормы.

Факторами риска в детском возрасте являются наличие сахарного диабета у близких родственников, большая масса тела при рождении (свыше 4100 г), сахарный диабет у одно­яйцевого близнеца, ожирение, спонтанные гипогликемические состояния, птоз век, хронические панкреатиты, рециди­вирующие стоматиты, гнойно-воспалительные заболевания кожи, частые заболевания. Особое внимание уделяется детям с впервые выявленной никтурией, перенесшим эпидемический паротит, корь, грипп, энтеровирусную инфекцию.

Л а т е н т н ы й д и а б е т характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания. Уровень сахара в кро­ви натощак в пределах нормы, однако выявляется уменьшенная толерантность к глюкозе: через два, часа после нагрузки глюкозой содержание сахара в крови к исходному уровню не возвращается.

Явный диабет проявляется триадой "больших" сим­птомов: жаждой, обильным мочеиспусканием, снижением массы тела на фоне чрезмерного аппетита.

По характеру течения различают два клинических вариан­та сахарного диабета: с медленным нарастанием тяжести со­стояния или бурным развитием заболевания, протекающего с резким обезвоживанием, интоксикацией, рвотой и быстро наступающей кетоацидотической комой.

Особенности сахарного диабета у детей дошкольного и школьного возраста. Наиболее ранними жалобами в этом возрасте являются недомогание, слабость, головная боль, го­ловокружение, плохой сон. Характерна повышенная жажда, больные выпивают от 1,5—2 до 5—6 литров воды в сутки. Жажда отмечается и в ночное время. Одновременно с поли­дипсией увеличивается до 2—6 литров количество выделяе­мой за сутки мочи. Вследствие полиурии появляется ночное, а иногда и дневное недержание мочи. Одним из ранних призна­ков диабета является похудание ребенка при сохраненном, а чаще повышенном аппетите. На щеках, лбу, верхних веках, подбородке появляется диабетический румянец. Кожа су­хая, с выраженным шелушением на голенях и плечах. На во­лосистой части головы возникает сухая себорея. Слизис­тые оболочки сухие, язык яркий, темно-вишневого цвета ("ветчинный"). Отмечаются опрелости, пиодермии, грибко­вые поражения кожи. Часто развиваются стоматит, паро­донтоз, у девочек — вульвит или вульвовагинит. В связи со снижением сопротивляемости организма больные предраспо­ложены к развитию пневмоний и других воспалительных процессов.

Особенности сахарного диабета у детей грудного возрас­та. Заболевание проявляется резким беспокойством, дети жадно захватывают соску и грудь, успокаиваются на корот­кое время только после питья. Отмечается снижение массы тела. Нередко родители обращают внимание на необычные, как бы "накрахмаленные", пеленки из-за отложения на них кристаллов сахара, липкую мочу. Характерны стойкие опре­лости, особенно в области наружных половых органов. Часто присоединяются очаги гнойной инфекции, имеется наклон­ность к заболеваниям верхних дыхательных путей.

Лабораторная диагностика. При лабораторном исследова­нии в крови обнаруживаются гипергликемия, кетонемия, ацидоз; в моче — высокая плотность, глюкозурия, кетоновые тела.

Колебания сахара в моче (крови) можно установить по глюкозурическому (гликемическому) профилю.

Для ориентировочного определения гликемии (экспресс-методы диагностики) можно пользоваться индикаторными полосками "Декстонал", "Декстростикс", "Тлюкопрофиль"; для определения сахара в моче применяются "Глюкотест", "Мультистикс"; кетоновые тела в моче определяют с помо­щью "Кетостикса".

Лечение. В лечении манифестной стадии заболевания ис­пользуется заместительная терапия препаратами инсулина в сочетании с диетой и дозированной физической нагрузкой.

Питание больных с учетом пожизненной терапии должно быть строго сбалансированным и физиологическим по кало­рийности, содержанию белков, углеводов, витаминов, мине­ральных веществ (стол № 9). Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых углеводов - - сахара, конфет, пшеничной муки, макаронных изделий, манной, рисовой круп; крахмала, винограда, бананов, хурмы. Рекомендуется их замена на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, замедляющей всасывание глюкозы (ржаная мука, гречневая, пшенная, перловая, овсяная крупы, картофель, ка­пуста, морковь, свекла). Сахар заменяют сорбитом или кси­литом. Показано умеренное ограничение жиров, особенно животного происхождения. Необходимым условием диетоте­рапии является шестиразовое питание, которое состоит из трех основных приемов пищи (завтрак, обед и ужин по 25% суточной калорийности) и трех дополнительных (второй зав­трак и полдник по 10%, второй ужин —- 15% суточной кало­рийности). Часы приема и объем пищи должны быть четко фиксированы. Больных необходимо обучить основным принципам диетотерапии, расчету суточной калорийности пищи, адекватной замене продуктов питания, планированию пита­ния в домашних условиях и вне дома.

Основным методом лечения является инсулинотерапия (рис. 52). Доза инсулина зависит от тяжести заболевания. Средняя суточная потребность составляет 0,25—0,5—1 ЕД/кг массы тела ребенка. Дозу инсулина можно рассчитать и дру­гим методом. Для этого определяют потерю сахара с мочой в течение суток и вводят 1 ЕД инсулина на каждые 4—5 г саха­ра, выведенного с мочой.

Препараты инсулина вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Подкожное введение используется при компен­сированном СД.

Различают: 1) инсулины короткого действия (начало дей­ствия через 15—30 мин, пик — через 2—4 ч, конец действия через 6—8 ч после введения): актрапид, инсулрап, хумулин Р, хоморап; 2) инсулины средней продолжительности действия (начало — через 1—2 ч, пик — через 5—10 ч, конец — через 12—18 ч): Б-инсулин, ленте, лонг, инсулонг, монотард НМ, хомофан; 3) инсулины длительного действия (начало - через 6—8ч, пик - через 10—18 ч, конец действия — через 20— 30 ч): ультралонг, ультраленте, ультратард НМ.

При стабильном течении заболевания используются ком­бинации различных препаратов инсулина короткого и про­лонгированного действия. Режим (схема) инсулинотерапии подбирается для каждого больного с учетом режима питания, физических нагрузок, возраста и особенностей течения забо­левания.

Наиболее гибкой формой лечения является воспроизведе­ние естественной секреции банального и пищевого инсулина. Базальный уровень инсулина крови обеспечивается постоян­ной секрецией поджелудочной железы и определяется в про­межутках между приемами пищи и в ночные часы. Банальный инсулин воспроизводится введением инсулина средней и дли­тельной продолжительности действия. Пищевой инсулин вы­рабатывается в ответ на стимулы, основным из которых явля­ется прием пищи. Пищевой инсулин моделируется инъекция­ми инсулина короткого действия перед приемом пищи.

В лечении сахарного диабета могут использоваться травы, усиливающие действие инсулина: черника, стручки фасоли, земляника, элеутерококк, крапива, одуванчик, овес. Показа­ны минеральные воды.

Обязательным компонентом комплексной терапии являет­ся лечебная физкультура. При физических нагрузках усилива­ется утилизация глюкозы, снижается потребность в инсулине. Больным рекомендуются гигиеническая гимнастика, ходьба до 4-5 км в день, плавание, игра в бадминтон.

Особенности работы медицинской сестры с препаратами инсулина. При введении инсулина необходимо строго соблю­дать дозу, время и кратность введения. Сестра не имеет права производить замену одного препарата другим. Перед введе­нием инсулина флакон с суспензией необходимо встряхнуть до образования равномерной взвеси и подогреть до темпера­туры 25 30 °С. Запрещается смешивать в одном шприце раз­ные препараты инсулина, так как они способны инактивировать друг друга. Концентрированные препараты инсулина вводятся специальными шприцами-ручками «Новопен», "Пливапен".

Перед выполнением инъекции следует дождаться испаре­ния спирта с обработанного участка кожи. Для профилакти­ки липодистрофии (исчезновение подкожной жировой клет­чатки) необходимо чередовать места введения инсулина (рис. 53). Между инъекциями в один и тот же участок должно пройти 2 3 педели. Следует учитывать, что при подкожном введении в живот инсулин всасывается быстрее, чем в плечо или бедро. Горячие ванны, грелка, массаж ускоряют всасыва­ние. При введении инсулина сестра должна контролировать прием пищи больными: через 15—20 мин после инъекции ин­сулина через 3 3,5 ч при введении больших дон. Инсулин необходимо хранить в холодильнике при температуре +4—6 °С.

Осложнения, возникающие при сахарном диабете могут быть специфическими, непосредственно связанными с основным заболеванием, и неспецифическими, вторичны­ми — обусловленными снижением сопротивляемости орга­низма и присоединением вторичной инфекции.

К неспецифическим осложнениям относятся гнойная инфекция кожи, стоматит, кандидоз, вульвит, вулъвовагинит, пиелонефрит и др.

Специфическими осложнениями являются диабетическая ангиопатия различной локализации (генерали­зованное поражение мелких сосудов с нарушением кровооб­ращения и функции органов: сосудов сетчатки глаз, головно­го мозга, дистальных отделов нижних конечностей и почек), синдром Мориака (физический и половой инфантилизм, гепатомегалия, наклонность к кетозу и гипогликемическим со­стояниям). Наиболее тяжелые осложнения сахарного диабе­та — кетоацидотическая и гипогликемическая комы.

Кетоацидотическая кома. Причинами развития кетоацидотической комы являются: поздняя диагностика заболевания (нераспознанный сахарный диабет), недостаточная доза, не­систематическое введение инсулина, грубые погрешности в диете (неограниченный прием жирной и сладкой пищи), при­соединение инфекционных или других заболеваний, стрессо­вые ситуации. Кетоацидотическая кома развивается медленно, постепенно. От появления первых признаков кетоацидоза до потери сознания обычно проходит несколько суток. В прекоматозном состоянии снижается аппетит, нарастает сла­бость, дети с трудом передвигаются, теряют интерес к играм. Появляются жажда, учащенное мочеиспускание, боли в живо­те, тошнота, рвота, запах ацетона изо рта. В дальнейшем больные становятся заторможенными, на вопросы отвечают с опозданием, односложно, речь невнятная. Кожа сухая, шер­шавая, на ощупь холодная. Ярко выражен диабетический ру­мянец. Губы потрескавшиеся, покрыты запекшимися корка­ми. Язык сухой. Увеличивается печень. Если больному не оказана помощь, состояние прогрессивно ухудшается: дыха­ние становится глубоким, шумным, снижаются сухожильные и кожные рефлексы, усиливаются симптомы дегидратации: заостряются черты лица, снижается тонус глазных яблок, учащается пульс, резко снижается АД. Полиурия сменяется олигурией и анурией. Равномерно суживаются зрачки, созна­ние затемняется и постепенно угасает.

В анализах крови отмечаются гипергликемия и гиперкетонемия, ацидоз, в моче выявляются сахар, кетоновые тела (табл. 5).

Неотложная помощь. Больной в прекоматозном и кома­тозном состоянии должен быть немедленно госпитализиро­ван. Комплекс лечебных мероприятий направлен на борьбу с дегидратацией и нормализацию обменных процессов. В тече­ние первого часа лечения необходимо: ввести внутривенно струйно инсулин в дозе 0,1 ЕД/кг/ч в 150—300 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида; промыть желудок теплым 5% раствором натрия гидрокарбоната, оставляя часть рас­твора в желудке; катетеризировать мочевой пузырь; поста­вить клизму с теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната; обеспечить проведение оксигенотерапии; согреть больного; наладить капельницу с изотоническим раствором натрия хлорида. В течение первого часа изотонический раствор на­трия хлорида вводится из расчета 20 мл/кг массы тела. В ка­пельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, гепарин.

Последующий этап неотложной помощи включает введе­ние глюкозо-солевых растворов и инсулшютерапию. Инфузионныс растворы (раствор Рингера, 5—10% раствор глюко­зы, «Клосоль", "Ацесоль", "Дисоль") назначаются из расчета 50--150 мл/кг в сутки. В первые 6 ч вводят 50% всего количе ства жидкости. На фоне парентерального введения жидкости продолжается введение инсулина из расчета 0,1 ЕД/кг/ч. Ле­чение проводят под контролем уровня сахара в кро ви. Боль­ным показано введение плазмы, реополиглюкина, гемодеза, 4% раствора натрия гидрокарбоната, трисамина, калия хлорида, панангина. Для улучшения обменных и окислительно-восста­новительных процессов назначают витамины В₅, В₆, С, кокарбоксилазу, АТФ. Проводится симптоматическое лечение. С целью предупреждения бактериальных осложнений рекомен­дуют применение антибиотиков.

Важное значение в лечении имеет диетотерапия. На пер­вых этапах тяжелого коматозного состояния с расстройством сознания питание ограничивается внутривенным введением жидкости и растворов глюкозы. При улучшении состояния, пре­кращении тошноты и рвоты больному разрешается употреблять небольшими порциями сладкое питье, фруктовые и овощные соки, компот из сухофруктов, кисель, щелочные минеральные воды. На второй день в диету включают каши, овощные и фрук­товые пюре, протертые вегетарианские супы, кефир, хлеб.

Гипогликемическая кома. Развивается значительно ча­ще, чем кетоацидотическая. У детей, получающих инсулин, периодически отмечаются гипогликемические состояния, воз­никающие вследствие передозировки инсулина, физических перегрузок, длительных перерывов в приеме пищи, недоста­точного питания после инъекции инсулина. В основе разви­тия гипогликемического состояния лежит резкое падение са­хара в крови, приводящее к снижению усвоения глюкозы клетками мозговой ткани и гипоксии головного мозга. На­чальные признаки гипогликемии разнообразны и проявля­ются острым чувством голода, быстро нарастающей слабо­стью, чрезмерной потливостью, дрожанием рук, ног или всего тела. Нередко возникают головная боль, головокружение. Характерно онемение губ, языка, подбородка. Больные воз­буждены, становятся злобными, агрессивными, совершают немотивированные поступки. Возможно появление красоч­ных зрительных галлюцинаций. При утяжелении состояния потоотделение становится профузным, возбуждение сменяет­ся апатией, оглушенностью, сонливостью. Ребенок может ус­нуть в дневное время суток, в любом необычном месте: за партой, столом, во время игры. Появляются признаки дез­ориентации, расширяются зрачки, снижается мышечный то­нус, угнетаются рефлексы, возникают тонические, реже клонические судороги, больной быстро теряет сознание, АД, как правило, нормальное (табл. 5).

Неотложная помощь. Лечение гипогликемического со­стояния проводится в зависимости от его тяжести. Начальные симптомы гипогликемии устраняются приемом сладкого чая, меда, варенья, белого хлеба, печенья, каши, картофеля. При тяжелом гипогликемическом состоянии с потерей сознания необходимо немедленно струйно ввести 20—50 мл 20% рас­твора глюкозы. Если больной через 10—15 мин не пришел в себя, введение глюкозы повторяют, при неэффективности внут­ривенно капельно вводят 5—10% раствор глюкозы до восста­новления сознания и самостоятельного приема ребенком пи­щи. При тяжелом гипогликемическом состоянии проводится оксигенотерапия, показано подкожное введение 0,1% раство­ра адреналина или глюкагона, глюкокортикостероидов. Целе­сообразно применение кокарбоксилазы, раствора аскорбиновой кислоты. По показаниям проводится симптоматическая терапия.

Особенности ухода за больным сахарным диабетом. Уход за ребенком требует тщательного туалета кожи и слизистых оболочек. Больным ежедневно проводится гигиеническая ванна. Для мытья используется губка, а не мочалка во избе­жание нарушения целостности кожи. Рекомендуется мыло со смягчающим действием — детское, глицериновое, ланолиновое. Больные нуждаются в частой смене нательного и постельного белья. Необходим тщательный уход за полостью рта. Боль­шого внимания требует гигиена ног. Ноги ребенка следует промокать мягким полотенцем, тщательно просушивая про­межутки между пальцами. После мытья ног необходимо ос­торожно обрезать ногти так, чтобы они не выходили за пре­делы ногтевого ложа. Носки или колготки меняют не реже 1 раза в 2 дня, летом ежедневно. Обувь должна быть свободной, не натирать ноги и закрывать пальцы. Появление молочни­цы, стоматита, опрелостей, пиодермии, грибковых заболева­ний требует своевременного лечения и тщательного ухода,

Профилактика. Заключается в наблюдении за детьми группы риска, рациональном их питании, предупреждении инфекционных заболеваний, психических и физических травм, ведении активного образа жизни.

Особенности работы медсестры с больными сахарным диа­бетом: 1) сестра осуществляет контроль за лечебным питани­ем больных, контролирует передачи, при необходимости проводит с родственниками разъяснительные беседы о значении лечебного питания и возможных последствиях наруше­ния диеты. Для сведения родственников на информационном стенде указывается перечень разрешенных продуктов и их допустимое количество. С целью выявления продуктов, не соответствующих лечебному столу, сестра ежедневно прове­ряет продукты, хранящиеся в прикроватных тумбочках и хо­лодильнике. Получает на ночь пищу для оказания неотлож­ной помощи больным в случае развития гипогликемических состояний; 2) осуществляет постоянное наблюдение за боль­ными, включая ночное время. Учитывает при этом, что в 3—• 4 ч ночи уровень гликемии наиболее низкий, между 5—8 ч утра — наиболее высок; 3) умеет выявлять клинические приз­наки коматозных состояний и оказывать помощь; 4) владеет методикой экспресс-диагностики; 5) знает основные правила хранения и введения инсулина; 6) контролирует посещение больными школы диабета; 7) присутствует при выполнении больными первых самостоятельных инъекций с целью свое­временного устранения допускаемых ошибок.