Осложненные формы абдоминальной инфекции

Распространенный/первичный перитонит. а) препараты выбора: амоксициллин/ клавуланат; цефалоспорины ІІ поколения + аминогликозиды; в случае определения грибов рода Candida - флуконазол или амфотерицин В; б) альтернативный режим: аминогликозиды + цефалоспорины III поколения; цефепим; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды; тикарциллин/ клавуланат + аминогликозиды; мероненем или имипенем/циластатин; аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости:а) препараты выбора: аминогликозиды + полусинтетический пенициллин + метронидазол; аминогликозиды + клиндамицин; цефалоспорины III поколения + метронидазол; цефоперазон/сульбактам; цефепим + метронидазол; б) альтернативный режим: карбапенеми (меропенем или имипенем / циластатин); фторхинолони + метронидазол; тикарциллин / клавуланат.

Перитонит вследствие деструктивного панкреатита: а) препараты выбора: карбапенемы; цефалоспорины III поколения + метронидазол; цефоперазон/сульбактам; цефепим + метронидазол; б) альтернативный режим: фторхинолоны + метронидазол; тикарциллин/клавуланат; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды.

Послеоперационный перитонит. Монотерапия: цефоперазон / сульбактам; карбапенемы. Комбинированная терапия: цефепим + метронидазол; амикацин (петилмицин) + метронидазол; фторхинолони + метронидазол; пиперациллин/тазобактам + аминогликозиды; тикарциллин/клавуланат + аминогликозиды.

Третичный перитонит: а) препараты выбора: карбапенемы; фторхинолоны + аминогликозиды + метронидазол; цефепим + метронидазол; тикарциллин/клавуланат; в случае определения метицилинрезистентных стафилококков нужно добавить ванкомицин (или рифампицин). Во всех случаях панкреатогенного и третичного перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника с обязательным включением флуконазола (или амфотерицина В).

Антибактериальная терапия при панкреонекрозе. В зависимости от разной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы можно выделить три группы антибактериальных препаратов. Группа А -аминогликозиды, аминопенициллин и ІІ поколение цефалоспоринов, которые обладают минимальной проникающей способностью и не создают в тканях поджелудочной железы бактерицидной концентрации. Группа В объединяет препараты, которые создают в тканях поджелудочной железы достаточную концентрацию, которая является эффективной для угнетения жизнедеятельности многих, но не всех характерных для панкреатической инфекции микроор­ганизмов: пенициллины широкого спектра (пиперациллин и мезлоциллин), цефалоспорины ІІІ поколения (цефтизоксим и цефотаксим). Группу С представляют фторхинолоны, карбапенемы, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, которые превышают МЦК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе (метронидазол только для неклостридиальних анаэробов).

а) препараты выбора для профилактики инфекционных осложнений: цефалоспорины III - IV поколения, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы и метронидазол как антианаэробний компонент. Цефалоспорины III поколения имеют широкий спектр активности против большинства этиологически значимых в абдоминальной хирургии бактерий. По активности относительно Ps. aeruginosa цефалоспорины можно распределить таким образом: 1)Цефтазидим; 2) Цефоперазон; 3) Цефтриаксон; 4) Цефотаксим; 5) Цефтизоксим.

Цефалоспорины III поколения менее активны относительно стафилококковой инфекции, чем цефалоспорины II генерации (цефуроксим), что связано с их недостаточной пенентрирующей способностью. Ципрофлоксацин и офлоксацин активны относительно бактерий грамотрицательного спект­ра, включая Pseudomonas Sрр., вместе с тем они недостаточно активны относительно грамположительной и анаэробной микрофлоры. Уреидопенициллины (пиперациллин, мезлоциллин) имеют широкий спектр антибактериальной активности, включая псевдомонады, энтерококки и анаэробы. В этом смысле самым эффективным является пиперациллин/тазобактам. Группа карбопенемов имеет самый широкий спектр активности, вклю­чая энтеробактерии, псевдомонады, стафилококки, анаэробы и некоторые энтерококки с хорошей пенетрацией даже в некротические ткани.

Профилактика системного кандидоза при абдоминальной хирургической инфекции. Системный кандидоз - тяжелое осложнение, летальность при котором составляет 25-60%, а при абдоминальном кандидозе достигает 70%, невзирая на прове­дение фунгицидной терапии. Факторы риска развития внутрибрюшного и инвазивного кандидоза: а) перфорация желудка и кишечника; б) несостоятельность анастомоза в ПТ; в) оперативные вмешательства по поводу деструктивного панкреатита; г) спленэктомия; д) повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости; е) операции у больных с иммунодепрессивными состояниями (сахарный диабет, применение кортикостероидов). Наличие этих факторов является показанием к профилактическому применению флуконазола (50 -150 мг в сутки).

Варианты ситуационных задач

Задача 1. В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9°С. Болеет 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером "скорой помощи" в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния сульфата. При осмотре в верхне-наружном квадранте левой яго­дицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного, болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения. Что следует предположить у больной? Как убедиться в правильности поставленного диагноза? Какова должна быть лечебная тактика?

Задача 2. Больной Р., 64 лет, жалуется на постоянную, распирающую боль в области затылка, общее недомогание, высокую температуру тела (39°С). Из анамнеза: последние 10 лет - сахарный диабет; боли в области затылка появились 4 дня назад; самостоятельно применял повязки с ихтиоловой мазью. Объективно: в области затылка имеется инфильтрат 9х7 см, кожа в области инфильтрата багрово-синюшного цвета. В центре имеется несколько небольших отверстий, через которые выделяется гной в небольшом количестве.

Какое заболевание у больного? Какое лечение требуется в данном случае?

Задача 3. Больной Т., 18 лет, поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на общую слабость, резкую головную боль, озноб. Заболел двое суток тому назад. Объективно: температура тела 39°С, пульс 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Лицо отечное, кожа лица резко гиперемирована; гиперемия в виде отдельных пятен различной величины с четко выраженными языкообразными краями, возвышающимися над здоровой кожей; особо они выражены у носовых отверстий, в носогубных складках. На фоне гиперемии четко определяются пузыри различной величины, наполненные серозной жидкостью, а некоторые – кровянисто-гнойным содержимым. Какое заболевание возникло у пациента? Какое лечение следует проводить?

Задача 4. У больной Т., 28 лет спустя 4 дня после сбривания волос, в правой подмышечной впадине появилась боль, повысилась температура тела до 37,8^оС. Обратился на прием в поликлинику. Объективно: в правой подмышечной области имеется болезненная припухлость в виде купола, возвышающегося над уровнем кожи; над ней - симптом флюктуации. Рядом пальпируются несколько плотных болезненных образований в виде узлов, которые еще не возвышаются над кожей. Движения правой рукой болезненные, ограничены. Какое заболевание у больного? Назначьте лечение.