Конечный уровень подготовки. 1. Современные представления о синдромах дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации

6.1. Студент должен знать:

1. Современные представления о синдромах дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации

2. Классификацию заболеваний пищевода, сопровождающихся синдромами дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации

3. Современные представления об этиологии и патогенезе синдромов дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации

11. Основные клинические проявления синдромов дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации

12. Методы дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся синдромами дисфагии, рвоты и нарушения акта дефекации.

13. Современные методы лечения заболеваний пищевода, сопровождающихся синдромами дисфагии рвоты и нарушения акта дефекации.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных формулировать предварительный диагноз.

3. Сформулировать диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

определить показания к хирургическому вмешательству и его объем.

Содержание темы.

Дисфагия - нарушение акта глотания, вызванное органическим или функциональной преградой на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как ощущение застревания в горле. Любые боли в горле, заболевания рта и гортани, языка и даже слюнных желез могут привести к болезненности глотания, а в результате этого к его затрудненности. Особенно больно глотать при тонзиллитах, дифтерии, ретрофарингеальном абсцессе.

Болезненное глотание может наблюдаться и при хондритах хрящей гортани разной этиологии, перихондрите. Болезненность при глотании может быть вызана и инородным телом (рыбьи и др. кости), а также острыми поражениями пищевода щелочью или кислотой, а также рубцеванием после таких повреждений.

Истинными причинами нарушений глотания могут быть следующие:

Паралич глоточных мышц в результате дифтерии, ботулизма, энцефалита, бульбарного паралича, а также псевдобульбарного паралича атеросклеротического генеза. В таких случаях проглоченная пиша попадает в трахею и вызывает тяжелый приступ кашля. При полном параличе мышц глотание становится невозможным.

Паралич можно распознать по неподвижному язычку неба (или по его движению в одну лишь сторону), по отсутствию гортанного рефлекса, а также по видимому одностороннему параличу стенки гортани. Нарушения глотания могут отмечаться и при тяжелой псевдопаралитической миастении.

Если глотание невозможно в результате объективного препятствия, то нередко затрудненность глотания зависит от величины и консистенции глотаемого: твердую пищу проглотить не удается, в то время как жидкую можно проглатывать беспрепятственно. Дисфагия нервного генеза не зависит от того, что больной глотает. Глотание при этом невозможно само по себе, а не из-за препятствия.

Шкала для оценки симптомов дисфагии:
0 - дисфагии нет (нормальная диета без ограничений).
1 - возможность глотать жидкую пищу и жидкость.
2 - возможность глотать только жидкости.
3 - затруднения при глотании жидкости или слюны.
4 - полная дисфагия.

Анатомия пищевода.
Пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С₆-Т₁₂. Длина пищевода составляет примерно 25 см (от глотки до кардиального отдела желудка). Шейный отдел - 5 см, грудной - 15 см, абдоминальный (кардиальный) - 3-6 см.
Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидных хряща (С₆) до яремной вырезки ручки грудины (Тh₂).
Грудной отдел простирается от яремной вырезки ручки грудины (Тh₂) до пищеводного отверстия диафрагмы (Тh₁₀). С практической точки зрения в грудном отделе пищевода выделяют следующие отделы:
а) верхняя часть (верхнегрудной отдел) - до дуги аорты (Тh_2-4);
б) средняя часть (среднегрудной отдел) - соответствует уровню дуги аорты и раздвоению трахеи (Тh_5-7);
в) нижняя часть (нижнегрудной отдел)- от раздвоения трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы (Тh_8-10).
Абдоминальный (кардиальный) отдел – участок пищевода между пищеводным отверстием диафрагмы и кардиальным отверстием желудка. Локализация его соответствует Тh₁₁.

Строение пищевода.
Слизистая пищевода на всем его протяжении выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (кроме дистальных отделов, где внутренняя поверхность может быть покрыта однослойным эпителием). Слизистая оболочка в свободном состоянии образует 3 – 4 продольные складки, которые на поперечном разрезе придают просвету пищевода форму звездочки. Подслизистая основа содержит сосудистые сплетения и слизистые железы. Эта оболочка образована эластичной соединительной тканью, благодаря чему мышечная и слизистая оболочки мягко связаны между собой. Мышечная оболочка состоит из наружного (продольного) и внутреннего (циркулярного) слоев. В верхней трети пищевода она состоит из поперечно-полосатых мышц, в нижней – из гладкомышечных клеток.
Наружная (адвентициальная) оболочка образована волокнистой соединительной тканью. Двигательную иннервацию осуществляют парасимпатические (ветви n. vagus d. et sin.) и симпатические нервные волокна. Пищевод, желудок и кишечник имеют автономный нервный аппарат, представленный подслизистым (мейсснеровским) и межмышечным (ауэрбаховским) нервными сплетениями.
Пищевод имеет следующие физиологические сужения:
1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С₆-С₇).Здесь расположен верхний пищеводный сфинктер, который расслабляется во время глотания.
2. Среднее - в месте пересечения с левым бронхом (Тh₄-Тh₅).
3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через соответствующее отверстие диафрагмы (Тh₁₀). Дистальнее его в мышечном слое выделяют функциональный нижний пищеводный сфинктер, который препятствует забросу кислого желудочного содержимого в пищевод.

Физиология пищевода.
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки в желудок. Верхний пищеводный сфинктер расслабляется в момент глотания. Перистальтика усиливается к нижнему отделу пищевода. Нижний пищеводный сфинктер расслабляется через 1-2,5 сек. после глотания. После прохождения очередного комка в желудок, тонус нижнего пищеводного сфинктера восстанавливается и он закрывается.

Заболевания пищевода, сопровождающиеся дисфагией:
а) нарушение моторики пищевода (ахалазия кардии)
б) дивертикулы пищевода
в) врожденная мембранная диафрагма пищевода
г) доброкачественные опухоли пищевода
г) рак пищевода
д) послеожоговые стриктуры пищевода
е) инородные тела пищевода
ж) рефлюкс-эзофагит.

Жалобы на затрудненность глотания часто возникают в связи с заболеваниями пищевода, прежде всего с дивертикулами. Тяжелые нарушения глотания вызывает идиопатическое расширение пищевода, которое приходится отличать от органического сужения кардии, причиняющего такие же симптомы, а также от опухоли пищевода или кардии. Характерные жалобы при этих заболеваниях — расстройство глотания, регургитация, чувство давления в загрудинной области, застревание пищи. Отечается сильное похудание, иногда вплоть до кахексии, более выраженное при карциноме. При рентгеновском исследовании как в случае рак пищевода, так и при ахалазии кардии отмечается сильное расширение пищевод, однако при кардиоспазме оно носит идиопатический характер, имеет острый край и заканчивается в виде «мышиного хвоста», острием на месте кардии, то при опухоли отмечается неравномерность, зубчатость контуров, стенка пищевода ригидна. Окончатетельный диагноз помогает установить эзофагоскопия. Положительная реакция Вебера или бензидиновая проба с калом усиливают подозрение на наличие опухоли. Подобную картину может давать не только опухоль дистальной части пищевода, но и опухоль кардии Карцинома пищевода может наблюдаться и в более проксимальных его отделах, вызывая постоянно прогрессирующее сужение и, наконец, непроходимость. Эти изменения распознаются с помощью рентгеновского исследования и эзофагоскопии.

Сужение пищевода (стриктура), вызванное ожогом щелочью или кислотой можно диагностировать на основании анамнеза и данных рентгеновского исследования. Эзофагит, который впоследствии вызывает сужение, встречается редко, также редко наблюдаются и пептические язвы, приводящие к рубцеванию пищевода. При язве и тяжелом эзофагите выделившаяся в ходе регургитации жидкость может быть не только сильно кислой, но и кровянистой.

По какой бы причине ни возникало расширение пищевода, рано или поздно оно приводит к возвратным параличам, к возникновению триады Горнера, а в результате возможной компрессии трахеи даже и к затруднению дыхания.

Расстройства глотания могут быть вызваны и диафрагмальной грыжей, особенно если часть желудка вокруг кардии попадает при коротком пищеводе в плевральную полость, при этом возникает чувство давления в грудной полости, боли, характерные для стенокардии, которые возникают чаще всего в положении лежа. Подозрения на грыжу диафрагмы связаны с нарушениями глотания. Грыжа может изъязвляться, тогда к уже описанным жалобам присоединяются жалобы, характерные при язвах. Диафрагмальная грыжа может осложняться кровотечениями, эзофагитом.

Изредка жалобы у пожилых людей могут быть вызваны «диффузным спазмом пищевода» (пищевод в форме штопора). При пробе с глотанием выявляется целый ряд расположенных друг под другом концентрических сужений пищевода, в других случаях эти сужения размещаются по спирали (отсюда и сравнение со штопором). Аномалия эта неопасная и легко устраняется приемом антихолинэргических средств.

Жалобы на расстройство глотания могут быть вызваны и причинами, косвенно связанными с пищеводом: из-за его сдавления извне, такими причинами могут быть аневризмы (аорты, подключичной артерии, сердца), но чаще всего загрудинный зоб, опухоли средостения, экссудативный перикардит. При рентгеновском исследовании на первый взгляд расширенный пищевод может быть принят за медиастинальную опухоль, однако исследование с контрастным веществом помогает точно поставить диагноз.

Жаловаться на затрудненное глотание могут и больные при сердечной декомпенсации, но такие жалобы обычно прекращаются при приеме препаратов наперстянки.

Под кардиоэзофагеальной дисфагией следует понимать жалобы, связанные с расстройствами глотания, распространяющиеся на нижний отрезок пищевода и возникающие в результате ахалазии, врожденного короткого пищевода и обычно присоединяющейся к нему пептической язвы пищевода. Чаще всего эти жалобы отмечаются у пожилых тучных больных.

«Короткий пищевод» может быть врожденным и приобретенным. Если цилиндрический эпителий, напоминающий эпителий слизистой желудка, находится в дистальной части пищевода (синдром Бэррета), то там часто возникает язва, а позже сужение, сопровождающееся соответствующими жалобами. Приобретенная форма связана с операциями, ожогами щелочью, заживанием язвы пищевода.

Рвота — это процесс внезапного опорожнение желудка через рот. Этот процесс происходит в результате раздражения «рвотного центра», расположенного по соседству с дорзальным ядром блуждающего нерва. Второй центр рвоты — медуллярная хеморецепторная зона, которую активируют лекарственные вещества (например, апоморфин, наперстянка, производные эрготамина и пр.). Противодействие им оказывает фенотиазин. Хеморецепторная зона посылает в рвотный центр эфферентные импульсы, что и вызывает рвоту. Пути афферентных импульсов рвотного рефлекса проходят по волокнам блуждающего и чревного нервов, а также вестибулярного, зрительного, обонятельного и языко- глоточного нервов. Эфферентные волокна главным образом проходят также по ветвям блуждающего и чревного нервов, но такое же значение имеют и волокна диафрагмального нерва, проходящие к брюшным мышцам спинальные нервы, а также черепно-мозговые нервы, иннервирующие небо, гортань и надгортанник.
С точки зрения патогенеза важно и то, что рвоту может вызваться рефлекторным путем при раздражении желудочно-кишечного тракта, чаще всего его слизистой, а также путем раздражения любого другого органа брюшной полости, болевых, обонятельных, вкусовых, даже осязательных импульсов, психических раздражений.

Рвота может возникнуть и под воздействием отравляющих веществ, как попадающих в организм извне, так и образующихся в нем самом, могут играть роль в возникновении рвоты и локальные воздействия на рвотный центр, например повышение внутричерепного давления, внутричерепные кровотечения и пр.

Чаще всего рвоте предшествует тошнота, которая через позывы на рвоту переходит в рвоту. Все это составные части одного процесса, регулируемого одним механизмом, отличающиеся лишь интенсивностью. Общие симптомы, сопровождающие тошноту и рвоту, одинаковы: слюнотечение, потоотделение, брадикардия, побледнение.

Если содержимое пищеварительного тракта выделяется через рот без раздражения рвотного центра (чаще всего это содержимое пищевода, иногда — желудка), то есть рвота происходит без тошноты и позывов на нее, то говорят о регургитации — это, по сути, пищеводная рвота: выделяются через рот массы, задержавшиеся в пищеводе. Если через рот выходит лишь воздух или газ из желудочно-кишечного тракта, то говорят об отрыжке. Если процессы, предваряющие рвоту, произошли, но кардия не открылась, то есть опорожнения желудка через рот не произошло, говорят о позыве на рвоту.

Тошнота, рвота могут быть симптомами столь многих патологических процессов, из-за чего теряют свое диагностическое значение и рассматриваться в качестве ведущих симптомов не могут. Рвота может быть ведущим симптомом лишь при истерической рвоте, некоторых отравлениях или гастрите, ранним и очень важным симптомом диабетической комы, предкоматозного состояния, уремии.

Причиной эзофагеальной рвоты служит нарушение проходимости пищевода: его сморщивание, повреждение кислотой или щелочью, дивертикул, короткий пищевод, идиопатическое расширение пищевода, злокачественная опухоль пищевода, опухоль кардии Очень редки случаи сужения пищевода при склеродермии. При этом без позывов на рвоту, тошноты выделяется рвотная масса из остатков пищи, не содержащая желудочного сока. Для подобных болезней характерны жалобы на затрудненность глотания, диагноз помогает поставить рентгеновское исследование

Регургитация может происходить из желудка у лиц страдающих повышенной кислотностью, вследствие язв желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда отмечается выделение кислого содержимого желудка, прозрачного, как вода, без тошноты.

Наиболее частой причиной рефлекторной рвоты является заболевание какого-либо отдела желудочно-кишечного тракта. Играет роль гастрит, острое желудочное расстройство в результате пищевого или иного отравления, расстройство аллергического характера, которое может быть лишь сопутствующим симптомом какого-либо заболевания. При остром гастрите при рвоте выделяются массы принятой больным пиши, при хронических гастритах приступы рвоты повторяются. Рвотные массы содержат много желудочного сока со слизью. Рвота часто отмечается по утрам, что особенно характерно для алкоголиков (vomitus matutinus). При остром гастрите рвотные массы или совсем не содержат кислоты или содержат ее в небольших количествах, при большей части хронических гастритов также отмечается анацидность.

Особое значение имеет и характер рвотных масс. Так, для кровотечений из верхних отделов ЖКТ характерна кровавая рвота, либо рвота «кофейной гущей». Содержание в рвотных массах желчи особого значения не имеет, обычно она появляется, если открыт привратник, в частности при опущении желудка. Если рвотные массы обильные, содержат остатки пищи, принятой давно, возможно, даже за 24 часа до того, следует заподозрить стеноз привратника, который может быть вызван рубцующейся язвой или даже карциномой. Рвота при стенозе привратника желудка очень обильна, но кислоты в рвотных массах не содержится, выявляются бактерии Боаса—Опплера, рвотные массы имеют очень неприятный запах из-за процессов брожения в них. Обильные рвотные массы с большим содержанием кислоты — скорее симптом спастического или органического стеноза привратника желудка в результате язвы. Содержание в желудочном соке молочной кислоты чаще всего свидетельствует о наличии карциномы. При рентгеновском исследовании обращает на себя внимание затяжное опорожнение желудка, контрастное вещество может оставаться в желудке даже спустя несколько дней. При рвоте, вызванной стенозом привратника желудка, возникает эксикоз, иногда, алкалоз, а при опухоли — и кахексия. Патогномоничными симптомами стеноза привратника являются усиленная перистальтика желудка, видимые контуры желудка, его ригидность, шум плеска над расширенным желудком.

Внезапную рвоту вызывает заворот желудка, но такая рвота быстро прекращается, позже отмечаются только очень сильные позывы на рвоту. Это все делает невозможным прием пищи, препятствуя даже введению зонда. Острое расширение желудка, возникающее после операций или острый паралич желудка вызывают неукротимую рвоту, а в результате этого и эксикоз. Закупорка двенадцатиперстной кишки, артериомезентериальная непроходимость вызывают подобную же неукротимую рвоту.

Рвотные массы из желудка, пораженного карциномой, обычно необильные. Они содержат регургитированную желчь со слизью, иногда и переваренную кровь, обычно анацидны. Карциноматозный больной страдает частыми приступами рвоты. Обычно проба на молочную кислоту положительна, но может быть и отрицательной. При язвенной болезни рвотные массы обычно содержат кислоту, водянисты, прозрачны. Частая и обильная рвота при язве указывает на возможность стеноза привратника, как и ночная рвота и боли. Все редкие болезни желудка также сопровождаются рвотой (сифилис, туберкулез, добро- и злокачественные опухоли и пр.).

Рвота может быть обусловлена синдромом приводящей петли, при котором через 1—3 часа после приема пищи наступает ощущение перенасыщения, переполненности желудка, иногда даже возникает ощутимая езистентность, начинается обильная рвота желчью, в результате жалобы на время ослабевают.

Из заболеваний кишок рвотой сопровождается прежде всего кишечная непро­ходимость. При ее развитии и вскоре после этого может возникнуть рвота, но часто отмечается лишь тошнота и выделение небольшого количества желчеобразной жидкости. Чем выше место закупорки кишечника, тем раньше возникает каловая рвота, это всегда поздний симптом кишечной непроходимости, дожидаться которого никак нельзя. Обычно для кишечной непроходимости характерна длительная, неукротимая рвота, для диагностики необходимо учитывать и прочие характерные симптомы, боли в животе и т. д.

Другим острым заболеванием живота, сопровождающимся тошнотой, рвотой, коликами, коллапсом, является окклюзия мезентериальных сосудов. Характерные симптомы — кровавый стул, мелена.

Рвота характерна и для всех видов перитонита. При воспалении брюшины рвота очень мучительна, неукротима, сопровождается схваткообразными болями и чаще всего икотой.

Энтерит и энтероколит, терминальный илеит и язвенный колит, специфические заболевания кишечника и опухоли кишок могут сопровождаться рвотой, но она не является ведущим симптомом. Рвота может отмечаться также и при всех острых брюшных заболеваниях, так, при остром аппендиците, холецистите, желчнокаменной болезни, воспалении поджелудочной железы, остром и хроническом гепатите, даже при почечнокаменной болезни, пиелите и гинекологических заболеваниях, в том числе и при внематочной беременности. Дифференциальная диагностика этих заболеваний основывается на синдроме “острого живота”.

Обычно рвотой или тошнотой сопровождается и озноб, если речь идет не о брюшном заболевании, а например, об инфекционной болезни, малярии, сепсисе или воспалении какого- либо органа. Шок и коллапс в большинстве случаев также вызывают тошноту или рвоту, независимо от своей природы. Для коллаптического состояния характерны бледность, потливость, цианотичность больного.

Из всего этого можно заключить, что во время рвоты прежде всего следует заподозрить заболевание желудочно-кишечного тракта и стремиться путем исследований исключить его. Если же определить причину рвоты не удается, следует думать о рефлекторной рвоте. При этом следует учитывать такие возможности:

17. Рвота отогенной (лабиринтовой) природы отмечается при синдроме Меньера, морской болезни, катании на качелях, полете в самолете, при заболеваниях васкулярной природы, сопровождающихси головокружением, при гипертенсивной энцефалопатии.

18. Энцефалопатическая природа рвоты острые приступы при апоплексии, напоминающие расстройство желудка, рвота у больных гипертонией

Рвота может отмечаться и при заболеваниях, протекающих с кашлем, когда она возникает вследствие повышенной чувствительности глотки к кашлевым раздражениям. Примером может служить коклюш, который чаще всего сопровождается рвотой. Рвотой часто кончается и сильный кашель у больных бронхитом, эмфиземой легких, бронхоэктазиями, туберкулезом легких. Рвоту может вызвать и заглатывание большого количества мокроты.

Чрезмерная чувствительность обонятельного нерва может привести к рвоте под действием различных запахов, особенно у больных неврастенией. Рвоту могут вызвать и различные неприятные вкусовые раздражения (например, касторовое масло, противные на вкус продукты). Психические воздействия, страх, испуг, отвращение, внезапная психическая травма, приступ ярости у чувствительных лиц также могут вызвать рвоту.

Следует не забывать о возможном центральном генезе рвоты, которая возникает прежде всего при повышении внутричерепного давления. Она возникает обычно безо всяких предшествующих явлений, внезапно и сопровождается интенсивным отторжением большого количества рвотных масс. После такого приступа рвоты у больного опять может не отмечаться никаких жалоб. Такая рвота чаще всего обусловлена опухолью мозга. Повышение внутричерепного давления сопровождается рвотой при менингите и менингоэнцефалите, эта рвота длительная и неукротимая. Диагноз помогает поставить анализ спинномозговой жидкости и клиническая картина заболевания. Заболевания сосудов головного мозга, апоплексия, аневризмы, сужения, тромбозы, эмболии, субарахноидальные или субдуральные кровоизлияния при типичной клинической картине также сопровождаются рвотой. К заболеваниям нервной системы следует отнести мигрень, при которой тоже иногда наблюдается рвота. При приступе мигрени одновременно с головной болью появляется тошнота, по ходу же усиления головной боли тошнота переходит в рвоту. Часто рвота сигнализирует об окончании приступа. Тяжелой рвотой сопровождается длящийся днями желудочной криз при сифилис спинного мозга.

Среди нарушений обмена веществ прежде всего следует назвать ацидозный диабет и связанные с ним прекоматозное и коматозное состояния. Рвота — симптом всех этих заболеваний и состояний, иногда ее принимают за симптом расстройства функции желудка, больной начинает голодать, перестает получаль инсулин, тем самым приближая возникновение коматозного состояния. При наступлении комы рвота усиливается, способствуя ускорению обезвоживания коматозного больного, появлению эксикоза, возникновению недостаточности кровообращения и развитию внепочечной уремии. В результате острого расширения желудка и инфильтрации его слизистой рвотные массы содержат кровь в виде кофейного сгустка. Возникает состояние, которое можно распознать по дыханию Куссмауля, запаху ацетона изо рта, на основании анамнеза и результатов анализа мочи.

Рвота может быть и ранним симптомом уремической комы, эта рвота особенно мучительна и неукротима, если повышение количества остаточного азота происходит очень быстро. Несмотря на постоянную высокую величину остаточного азота, хронические уремические больные обычно не имеют особых жалоб. Однако в тех случаях, когда к уремии присоединяется острый нефрит, долгое время компенсируемый хронический нефрит или другие последствия почечной недостаточности, среди симптомов доминирует рвота. Распознавание уремической природы рвоты возможно на основании отеков нижних конечностей, анемии (характерный серовато-желтый цвет лица), изменений в моче.

Рвота, наблюдаемая в первой половине беременности, едва ли может рассматриваться как патологическое явление. Иногда, бывает, что при длительной рвоте у женщин забывают о возможности беременности и посылают пациентку на самые различные исследования, чтобы выявить причину рвоты.

Причиной рвоты может быть недостаточность коры надпочечников, особенно при аддисоновом кризе. Рвоту может вызвать гипокалиемия, по какой бы причине она ни возникала. Гиперхлоремический ацидоз возникает, если при экстирпации мочевого пузыря производят уретеросигмоидеостомию и из слизистой толстой кишки всасываются чрезмерно большие количества хлора. Это состояние сопровождается слабостью, тошнотой, отсутствием аппетита, потерей веса. Гипернатриемия отмечается после инфузии чрезмерных количеств соли, при поражениях головного мозга, гиперальдостеронизме, длительной жажде, а также в случае, если не давать пить больному несахарным диабетом. Кроме рвоты, отмечаются мышечные спазмы, психические расстройства, обычно повышается кровяное давление. Рвоту вызывает гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе D, и особенно при опухолях с метастазами в кости, леченных эстрогеном. Рвотой, постепенно развивающейся потерей сознания сопровождается острый гиперпаратиреоз, иногда встречающийся после операций на щитовидной железе. При идиопатической гиперкалъциемии, гиперкальциурии к умственной отсталости присоединяются мышечная слабость, потеря аппетита, рвота.

Рвота характерна и для тиреотоксического криза, подозрение на который должно возникать в любом случае, когда отмечаются тахикардия, мышечная слабость, тремор, понос и пр. симптомы.

Причиной рвоты, возникающей при отравлениях, отчасти служит местное воздействие ядов на желудок, кишки (то есть рефлекторный механизм), отчасти воздействие на рвотный центр. Рвота наблюдается при отравлениях самыми различными веществами, число которых очень велико: это кислоты, щелочи, фосфор, окись углерода, метиловый спирт, этиловый спирт, бензин, щавелевая кислота, никотин, анилин, нитробензол, четыреххлористый углерод, а также многие другие вещества. Из часто употребляемых лекарств иногда вызывают рвоту салициловые препараты, производные бутазолидина, хинин, глистогонные, сульфаниламиды, касторовое масло, цитостатические препараты. На практике часто можно вызвать рвоту такими лекарствами, как гинерген, морфин, простигмин и — чаще всего — препаратами наперстянки. В случае рвоты всегда следует прежде всего выяснить, не принимал ли больной каких-либо лекарств, не имел ли дело с ядами.

Из средств, действующих на рвотный центр, следует назвать апоморфин, с помощью которого легко искусственно вызвать рвоту. Рвоту вызывают и большие количества обычной поваренной соли, сульфат меди, а иногда и просто теплая вода.

Если нам не удается выявить ни одной из всех вышеперечисленных причин рвоты, следует подумать об ее истерическом генезе.

Фекулентная (каловая) рвота — признак кишечной непроходимости, закупорки кишок. Истинная рвота каловыми массами наступает при закупорке толстой кишки, причем после нескольких дней этой закупорки. Этот симптом свидетельствует об очень плохом прогнозе. Поэтому очень важно поставить диагноз кишечной непроходимости еще до начала такой рвоты. Однако она может возникнуть не только вследствие кишечной непроходимости, но может наблюдаться и при гастроеюнально-толстокишечном свище При этом язва желудка или тощей кишки, возникшая после резекции желудка, перфорирует толстую кишку. Клиническая картина складывается из септического состояния, которое характеризуется сильным исхуданием больного, лихорадочным состоянием, гипопротеинемией, разными тяжелыми брюшными симптомами. Диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и рвоты. Чаще всего при рентгеновском исследовании удается обнаружить, что при желудочно-кишечном пассаже контрастное вещество попадает сразу в толстую кишку, а при ирригоскопии — в желудок. При иррогоскопии больной рвет контрастным веществом. Свищи между двенадцатиперстной и толстой кишкой могут возникнуть спонтанно. Это состояние наблюдается редко. Симптомы те же, что и при свищах между желудком, тощей и толстой кишкой; встречается рвота и кишечным содержимым.

Запор - замедленное прохождение содержимого через кишечный тракт, характеризующееся редкими актами дефекации. Это состояние может быть названо запором, лишь если изменяется привычный ритм дефекации, при этом консистенция кала становится плотнее, содержание в нем воды уменьшается, он высыхает, становится твердым, выделяется комочками и с большим трудом.

Запоры, как и поносы, могут иметь органические и функциональные причины. С другой стороны, различают острые и хронические запоры.

Функциональные запоры — наиболее частая форма, нередко они отмечаются на протяжении всей жизни больного, а потому и получили название привычных запоров. В этой ситуации речь идет об ослаблении дефекационного рефлекса или вообще об его отсутствии; расстройство, проявляющееся потому, что не получает разрешения физиологически возникающий рефлекс, что заставляет пациента подавлять рефлекс при позывах к дефекации. А позднее эти позывы уже не появляются. Больной начинает принимать слабительные, под влия­нием чего спонтанная дефекация становится еще более трудной. Субъективные симптомы отмечаются нечасто. Однако позже — скорее на психической почве — появляется ощущение переполненности желудка, вялость, иногда головные боли, схваткообразные боли в животе.

Кроме перечисленных причин функциональные запоры могут быть вызваны и поддерживаться самыми разными факторами: бедность пищи шлаками, отсутствием раздражений кишечной стенки изнутри; потребление малого количества или достаточного количества, но очень хорошо усваивающейся пищи; голодание при болезнях, сопровождающихся отсутствием аппетита; потребление малых количеств жидкости, отсутствие нужного количества движений; сидячий образ жизни или прикованность к постели в результате болезни; слабость брюшного пресса у тучных или пожилых лиц, при слабом сердце, эмфиземе, беременности, опухолях брюшной полости, асците, ожирении; страх из-за болезненности дефекации при геморрое, а также прочих заболеваниях прямой кишки.

Запор могут вызывать определенные лекарства: дионин, барбитураты, кодеин, отдельные гипотенсивпые средства.

Одну из форм функциональных запоров принято называть спастическими запорами. При них спастическое состояние кишечника выявляется в ходе рент­геновского исследования, в соответствии с состоянием кишок кал состоит из мелких твердых «орешков». Раньше выделяли т. н. атонические запоры, при которых пассажу кишечного содержимого мешала атония кишок, однако в настоящее время считается, что на различных участках кишечного тракта гипертоническое и гипотоническое состояния отмечаются одновременно, причем очевидно, что они имеют и одинаковую этиологию. Эти функциональные формы проявления запоров характеризуются синдромом раздражения толстой кишки. Для этого заболевания характерны боли в животе, его вздутие. При этом иногда боли настолько интенсивны, что возникает подозрение на аппендицит, однако обычно боли появляются слева, в области нисходящей и сигмовидной кишок. Флатулентность, тошнота, позывы на рвоту характеризуют заболевание, которое появляется периодически, иногда запоры исчезают, а иногда переходят в понос. В любом случае их следует дифференцировать со злокачественной опухолью толстой кишки, которую следует попытаться незамедлительно исключить, проведя ирригоскопию и другие исследования. При этом заболевании кровотечения никогда не наблюдается, что отличает его от язвенного колита, который тоже иногда сопровождающегося периодами запоров. Спастический, «орешками» или иногда лентовидный кал часто покрыт слизью.

Функциональным является и проктогенный запор, или дисхезия. При этом стул задерживается, кал, скопляясь в ампуле прямой кишки, там застаивается, высыхает, препятствуя пассажу. Причиной расстройства функции прямой кишки у пожилых людей может явиться слабость мускулатуры, в других случаях — затухание дефекационного рефлекса, заболевание спинного мозга или функцио­нальный миелоз при злокачественном малокровии. При пальцевом обследова­нии прямой кишки в таких случаях можно обнаружить огромные массы кала, скопившиеся в прямой кишке, которые могут быть однородными, а могут состоять из отдельных конгломератов, напоминающих настоящие камни. Для всех таких больных характерен постоянный вес тела, нормальные СОЭ и картина крови.

Функциональными запорами могут сопровождаться органические заболевания. Спастический запор может быть рефлекторным последствием любого заболевания брюшных органов, но чаще всего отмечается при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, являясь характерным ее симптомом. Хронический нефрит, цирроз печени с асцитом могут сопровождаться как запорами, так и поносами. Свинцовое отравление вызывает сильные брюшные колики и появление характерной полоски на зубах, порфиринурию, изменение красных кровяных телец, анемию, энцефалопатию и пр. Отравление таллием сопровождается брюшными коликами, выпадением волос, полиневритом и запорами.

Хронические запоры атонического характера вызывает гипотиреоз, при лечении препаратами щитовидной железы запоры быстро прекращаются. Опре­делить причину таких запоров помогают внешний вид больного, сухость кожи, выпадение волос, брадикардия. Запорами могут сопровождаться и другие эн­докринные заболевания, например гиперпаратиреоидизм, а также гиперкальциемии иной этиологии. Из редких заболеваний запорами сопровождается тяжелая миастения. Большинство лихорадочных заболеваний также вызывает запоры, играют роль такие факторы, как потеря жидкости и длительный постельный режим. Запо­рами сопровождается атеросклероз головного мозга, паркинсонизм, менингит.

Следует помнить и о том, что запоры могут сопровождать заболевания нервной системы, причем на фоне симптомов этих болезней — главным образом поражений спинного мозга — запоры играют второстепенную роль.

Из органических заболеваний кишечника запорами сопровождаются прежде всего опухоли. Для опухолей толстой кишки характерно чередование поносов и запоров в результате того, что скопление кишечного содержимого над местом сужения кишечного просвета вследствие раздражения кишечной стенки вызывает экссудацию, разжижается, таким образом, через сужение уже проходят разжи­женные каловые массы (понос). Подобные симптомы могут возникать при любом сужении кишечника, будь оно вызвано сдавлением опухолью, тяжами вследствие воспалительного процесса (спайки) или же стенозированием просвета кишки в результате операции, язвенного колита, терминального илеита, дизентерии, сифилиса, гонореи, туберкулеза, актиномикоза, паховой лимфогранулемы. Все эти заболевания соответственно своей локализации могут вызывать вздутие живота, частичную или полную непроходимость кишечника. Редкой причиной запора является стенозирующий мезентерит, сопровождающийся утолщением брыжейки и ее рубцеванием.

Причиной запоров служит и болезнь Гиршпрунга - врожденное расширение толстой кишки, очевидно, в результате дискинезии прямой и сигмовидной кишок из-за отсутствия ганглионарных клеток в стенке прямой кишки. Это расширение определяется при ирригоскопии. Клинически мегаколон проявляется сильными запорами и вздутием живота. Мегаколон у взрослых — также идиопатическое явление, иногда оно имеет токсическую природу или является результатом выявляемого сужения прямой или сигмовидной кишок. В последнем случае прямая кишка не расширена.

Долихосигма — чрезмерно длинная сигмовидная кишка, состоящая из множества петель, также врожденная аномалия, сопровождающаяся сильными запорами. Позднее развивающиеся спазмы и поносы являются результатом неизбежного длительного употребления слабительных. Нередко эта аномалия приводит к завороту кишок. При язвенном колите и терминальном илеите часто встречается расширение толстой кишки токсического характера (токсический мегаколон).

Органические заболевания, вызывающие запоры, сопровождаются ухудшением общего состояния, развитием анемии, чаще всего повышением СОЭ. Выявить эти заболевания можно прежде всего с помощью ирригоскопии.

Острый запор - изменение диеты, окружающей среды, тяжелые психические воздействия могут послужить причиной временных запоров. Острое развитие запоров могут вызвать заболевания брюшных органов, прежде всего острый холецистит, желчнокаменная или почечнокаменная колика, а также лихорадка, порфирия, свинцовое отравление и пр.

Клинически такой запор может проявиться даже кишечной непроходимостью. Если место закупорки расположено высоко, то кишечное содержимое, расположенное к периферии от этого места, еще может опорожняться, но после этого ни каловые массы, ни кишечные газы не отходят. Поставить диагноз помогают видимая перистальтика, вздутие живота, при длительной закупорке кишечника рвота кишечным содержимым, опорожненная прямая кишка (пальцевое исследование), картина развивающейся кишечной катастрофы. Внезапные сильные схваткообразные боли указывают прежде всего на странгуляционную непроходимость кишечника.

Паралитическая непроходимость кишечника характеризуется полным «штилем» в брюшной полости (отсутствие перистальтики) и максимальным вздутием живота. Причиной этого состояния могут быть перитонит, развивающийся в результате перфорации аппендикса или язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и др., в связи с ущемлением грыжи, эмболией мезентериальных артерий, желчно- или почечнокаменной коликой, а также просто рефлекторный паралич после тех или иных хирургических операций в брюшной полости

При необходимости провести дифференциацию между механической или паралитической непроходимостью кишечника, то следует учитывать такие данные, как операции в анамнезе и длительные запоры. Туберкулезный перитонит может вызывать как механическую, так и странгуляционную непроходимость кишечника. Если жалобы указывают на новообразование, то следует предполагать механическую непроходимость. Язвенная болезнь, холелитиаз, нефролитиаз, внематочная беременность, аппендицит и т. п. в анамнезе скорее позволяют предполагать возможность паралитической непроходимости кишечника. Кишечная непроходимость, внезапно возникающая в форме брюшной катастрофы, прежде всего странгуляционного характера. При странгуляционной непроходимости отмечаются сильные спазмы в животе. При паралитической механической непроходимости боль развивается постепенно и не всегда является невыносимой. При странгуляционной кишечной непроходимости метеоризм носит локальный характер, закупорка связана с определенным участком кишечника, в противоположность паралитической непроходимости, когда метеоризм носит диффузный характер, одинаково распространяясь по всему животу. Кишечная перистальтика при механической непроходимости бывает обычно весьма интенсивной. При паралитической непроходимости кишечная перистальтика чаще всего вообще не определяется (нет никаких звуков).

Варианты ситуационных задач.

Задача №1

Пациент Х., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на невозможность прохождения пищи по пищеводу. Жидкая пища проходит с трудом. Из анамнеза: По ошибке около 1 года назад выпил уксусную кислоту. Пациент лечился в условиях стационара, проводились неоднократные бужирования. Объективно: состояние больного тяжелое, пациент истощен. В анализах крови: гипопротеинемия, гипохромная анемия. Анализ мочи без изменений. На контрастной эзофагограмме выраженный стеноз пищевода с уровня III грудного позвонка.

Установите предварительный диагноз, определите лечебную тактику.

Задача №2

Пациент В., 26 лет,поступил с жалобами на затрудненное проходженние как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу, отрыжку воздухом. Иногда жидкая пища задерживается дольше, чем твердая. Во время еды пациент занимает различные позы для улучшения прохождения пищи. Болеет 3 месяца. Объективно: общее состояние пациента удовлетворительное, нормального питания. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

При контрастной эзофагоскопии: пищевод расширен до 4 cм, под диафрагмой над уровнем входа в желудок определяется циркулярный дефект наполнения с четкими контурами. Перистальтика пищевода усилена, пассаж бария сохранен с некоторой задержкой

Установите предварительный диагноз, какие дополнительные методы исследования Вам необходимы определите лечебную тактику.