Клинические проявления и особенности обследования больных

Гнойно-воспалительные заболевания имеют местные и общие клинические проявления. Местные проявления воспаления зависят от стадии развития, характера и локализации воспалительного процесса. Поверхностно расположенные очаги воспаления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной жировой клетчатки грудной железы, мышц и др.) или очаги, расположенные в глубине тканей с привлечением в воспалительный процесс кожи, характеризуются классическими признаками воспаления: покраснением, обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью, болью, повышением местной температуры и нарушением функции. Распространенность и тяжесть воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений. При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями можно определить фазу воспалительного процесса: плотное болезненное образование, которое можно пропальпировать, при наличии других признаков воспаления свидетельствует об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях, коже и подкожной жировой клетчатке. Определенные во время пальпации размягчения инфильтрата, позитивный симптом флуктуации являются признаками перехода инфильтративной фазы воспаления в гнойную.

Местные клинические признаки прогрессирующего гнойного воспаления - покраснение в виде полос на коже (лимфангит), плотные шнурообразные болезненные уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление болезненных уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). Между выраженностью местных симптомов воспаления и общими клиническими признаками интоксикации существует соответствие: прогресс воспалительного процесса характеризуется нарастанием как местных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации. Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, напротив, вялость больного, в крайне тяжелых случаях наблюдают помрачение сознания, а иногда и его потерю, головную боль, общее недомогание, ощущение разбитости, учащения пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушений функции печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения. Вышеупомянутые симптомы могут быть ярко выраженными или малозаметными в зависимости от характера, локализации, распространенности воспаления и особенностей реакции организма.

Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40°С и выше, возникают повторные ознобы и головная боль, резко уменьшаются уровень гемоглобина и количество эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов, в тяжелых случаях до 25-30x10⁹/л. В плазме крови растет уровень глобулинов и уменьшается количество альбуминов, у больных исчезает аппетит, нарушается функция кишечника, появляется задержка стула, в моче определяют белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функции органов кроветворения, в результате чего происходит анемизация больного и возникают значительные изменения состава белой крови: появляются незрелые форменные элементы, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение количества сегментоядерных и рост палочкоядерных нейтрофилов). Для общих процессов характерно резкое увеличение СОЭ. Нужно отметить, что повышение этого показателя сохраняется длительный период после ликвидации воспаления. Иногда у больных увеличиваются селезенка, печень, появляется желтушность белковой оболочки глаза.

Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является снижение выраженности или исчезновение всех ее симптомов после вскрытия гнойного очага и создания условий для хорошего дренирования; симптоматика при сепсисе после перечисленных манипуляций не меняется. Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени ее тяжести: чем выраженней интоксикация, тем тяжелее ее проявления. При легкой степени интоксикации отмечают бледность кожи, при тяжелой она приобретает землистый оттенок, наблюдают акроцианоз, гиперемию лица. Пульс частый - до 100-110 ударов в 1 минуту, в тяжелых случаях - свыше 130 ударов в 1 минуту. АД снижается. Развивается одышка: частота дыхания достигает 25 – 30 ударов в 1 минуту, а при тяжелой интоксикации - свыше 30. Важным показателем интоксикации является нарушение функций ЦНС: от легкой эйфории сначала к заторможенности или психическому возбуждению в случае развития токсемии. Большое значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжелой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигурией или даже анурией. Среди лабораторных тестов, которые характеризуют выраженность интоксикации, важное значение имеет увеличение в крови уровня мочевины, полипептидов, ЦИК, протеолитической активности сыворотки крови. Тяжелая интоксикация сопровождается также нарастающей анемией, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением токсичной зернистости форменных элементов крови, развитием гипо- и диспротеинемии.

Для уточнения диагноза гнойно-воспалительных заболеваний применяют специальные методы исследования: пункции, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические методы, лабораторные клинические и биохимические исследования крови, мочи, экссудата. Микробиологические исследования дают возможность не только определить вид возбудителя, его патогенные свойства, но и установить чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Важное значение в комплексном обследовании пациента с гнойно-воспалительным заболеванием имеет определение иммунологического статуса для проведения целенаправленной иммунотерапии.

Своевременное и полноценное хирургическое лечение травм и острых хирургических заболеваний в комбинации с рациональной АБТ не только способствует уменьшению количества больных с гнойной инфекцией, но и значительно изменяет классическое течение гнойно-септических заболеваний. В настоящее время, когда АБТ широко применяют на догоспитальном этапе, хирургам нередко приходится наблюдать у госпитализированных больных запущенный гнойный процесс без повышения температуры тела, с невысоким лейкоцитозом, малоизмененной СОЭ, слабовыраженными явлениями интоксикации и тому подобное. Отмеченные изменения известных клинических проявлений гнойного процесса могут затруднить установление диагноза. Поэтому лишь комплексное обследование больных с гнойно-воспалительными заболеваниями дает возможность установить точный диагноз, определить характер и распространенность воспалительного процесса.