Анафилактический шок

Анафилактический шок – острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная системной реакцией гиперчувствительности немедленного типа. Анафилактическая реакция возникает в случае повторного контакта специфического антигена с сенсибилизированными клетками, которые содержат на своей поверхности специфические антитела – иммуноглобулины Е, G, М (IgE, IgG, IgM). Наиболее тяжелыми проявлениями анафилактической реакции являются артериальная гипотензия и нарушение проходимости дыхательных путей вследствие отека слизистых оболочек, бронхоспазма или ларингоспазма. Острые аллергические заболевания характеризуются внезапным началом, высоким риском развития угрожающих жизни состояний. Симптомы анафилактического шока возникают в первые минуты после введения лекарств или в течение 2 часов после еды, характеризуются опасными и прогностически неблагоприятными для жизни клиническими проявлениями. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд, поэтому нужно быть готовым к немедленному оказанию неотложной помощи.

Часто анафилактический шок развивается после введения лекарственных средств: антибиотиков (чаще β-лактамов, стрептомицина, ванкомицина), нитрофурантоина, сульфаниламидов, аналгетиков, витаминов, рентгенконтрастных веществ, анестетиков. Также факторами, предопределяющими анафилактические реакции, являются аллергены белкового происхождения: ферменты – химопапаин, стрептокиназа, α-аспарагиназа, пищевые продукты – белок яиц, молоко, орехи, сыворотки – противостолбнячная, антигюрзин; гормоны – инсулин, АКТГ, тиреоид-стимулирующий гормон, противогриппозная вакцина, гепарин, протамина сульфат, латекс, тиобарбитураты, сукцинилхолин, семенная жидкость.

Виды анафилаксии: 1. Анафилактический шок – самая тяжелая форма аллергической реакции немедленного типа – характеризуется острым развитием нарушений гемодинамики и гипоксии всех жизненно важных органов.

2. Анафилактоидная реакция – тип аллергической реакции, который может развиться уже при первом введении некоторых лекарственных средств.

Причины развития анафилактоидных реакций: а) соединения (препараты крови, иммуноглобулины), комплементмодифицирующие вещества; б) неиммунологические активаторы тучных клеток (рентгенконтрастные вещества, декстрины, нейромышечные блокаторы).

Четкая зависимость анафилактического шока от дозы, формы лекарств и способа введения не установлены. Возможно развитие анафилактического шока при применении очень малых доз: при введении назальных или глазных капель, во время пребывания в кабинете аэрозольной терапии. При гиперчувствительности к лекарственным средствам опасными являются и кожные пробы.

Клинические варианты анафилактического шока: а) типичный. Возникают дискомфорт, ощущение страха, внутреннего напряжения, тошнота, рвота, резкий кашель, слабость, покалывание, зуд кожи лица, рук, головы, тяжесть и ощущение сжатия за грудиной, боль в области сердца, головная боль; б) кардиальный. Проявляется спазмом или расширением периферических сосудов и, в зависимости от этого, бледностью или "пылающим покраснением" кожи, дисфункцией микроциркуляторного русла, неэффективностью центральной гемодинамики (снижение AД). Гиповолемия в результате вазодилятации сопровождается переходом жидкой части плазмы в интерстициальное пространство, тахикардией, снижением давление наполнения сердца; нарушений внешнего дыхания нет; в) астмоидный вариант характеризуется одышкой в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей развивающимся отеком гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета, иногда с присоединением бронхоспазма, отека легких. Возможно развитие ларингеального отека – самой распространенной причины смерти в случае анафилактоидных реакций; ранними его проявлениями являются осиплость голоса и стридорозное дыхание; г) церебральный вариант сопровождается неврологической симптоматикой: возбуждением, страхом, резкой головной болью, потерей сознания, судорогами, которые напоминают эпилептический статус или нарушением мозгового кровообращения; д) абдоминальный вариант характеризуется симптоматикой "острого живота", приводящей к ошибочной диагностике перфоративной язвы или кишечной непроходимости. Болевой абдоминальный синдром возникает через 20-30 минут после появления первых клинических признаков шока. Ведущие симптомы: тошнота, рвота, профузная диарея, кишечная боль, тенезмы, задержка мочеиспускания и дефекации, реже – кишечные кровотечения.

Тяжесть анафилактического шока в значительной степени зависит от длительности продромального периода и скорости развития клинических проявлений. Выделяют три степени его тяжести: 1. Легкая степень – продромальный период длится свыше 10 минут (гиперемия кожи, зуд, чихание, першение, ринорея, головокружение, головная боль, артериальная гипотензия, тахикардия, ощущение жара, растущая слабость, неприятные ощущения в разных участках тела); 2.Средней степени – продромальный период длится менее 10 минут (токсикодермия, отек Квинке, бледность, холодный липкий пот, снижение слуха, звон и шум в голове, состояние обморока, обструктивный синдром по типу приступа бронхиальной астмы с проявлениями цианоза, наличие желудочно-кишечного (тошнота, рвота, вздутие живота, отек языка, понос с примесью крови в кале, резкая боль в животе) и почечного (позывы к мочеиспусканию, полиурия) синдромов. Отек Квинке характеризуется местным отеком кожи и подкожной жировой клетчатки, может локализоваться в области рта, распространяясь на губы, слизистую оболочку рта, язык, миндалины. Особенно опасным является отек дыхательных путей с развитием асфиксии. Клинические признаки отека Квинке: нарушение фонации, стридорозное дыхание, признаки гипоксии. Возможен отек слизистой оболочки ЖКТ с диспептическими проявлениями, ложным абдоминальным болевым синдромом; 3. Тяжелая степень, или мгновенная форма – продромальный период не превышает 3 минуты. Мгновенно развивается коллапс, который проявляется бледностью, цианозом кожи, нитевидным пульсом, резким падением AД, потерей сознания, непроизвольными дефекацией и мочеотделением, расширением зрачков с исчезновением их реакция на свет, остановкой сердечной деятельности, прекращением дыхания.

Выделяют пять видов анафилактического шока: а) острый злокачественный (резистентный к терапии); б) острый доброкачественный; в) затяжной (некоторая резистентность к терапии); г) рецидивный; д) абортивный (шок может исчезать без лечения). Выделяют шесть осложнений анафилактического шока: 1.Механическая асфиксия; 2. Острая сосудистая недостаточность; 3. Отек мозга; 4. Инфаркт миокарда; 5. Инсульт; 6. Клиническая смерть.

Клиническая диагностика: а) жалобы пациента (если позволяет состояние больного); б) история заболевания – связь между появлением первых симптомов и укусом насекомого, терапевтической или диагностической процедурой; в) объективные признаки шока.

Вспомогательные диагностические методы: а) лабораторные и инструментальные методы обследования не играют важную роль, поскольку диагностика и лечение основываются исключительно на клинических признаках и симптомах; б) важными являются результаты кожных проб к контакту с антигеном или при дальнейшем обследовании для установления действующих агентов.

Дифференциальную диагностику анафилактического шока проводят с: а) нарушением ритма сердца; б) инфарктом миокарда; в) гиповолемическим шоком; г) бронхиальной астмой; д) эмболией легочной артерии; и) обструкцией верхних дыхательных путей инородным телом; к) гипогликемией; л) карциноидным синдромом.

Лечение начинают на месте события с дальнейшим переводом больного в отделение интенсивной терапии. С целью прекращения дальнейшего поступления аллергена необходимо: а) прекратить парентеральное введение лекарственных средств; б) проксимальнее места поражения наложить жгут для остановки оттока венозной крови на 25 мин. (каждые 10 минут нужно ослаблять жгут на 1-2 мин.); в) местно в 5-6 местах инфильтрировать место поражения 0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина (адреналина) в 5 мл изотонического раствора; г) к месту инъекции приложить грелку со льдом.

Адреналин в виде 0,1% раствора вводят для улучшения местного кровообращения, уменьшения отека слизистых оболочек и дыхательных путей:

а) при легкой степени шока – в дозе 0,3-0,5 мл вводят под кожу или в/м (при необходимости - повторяют введение несколько раз с интервалом 5-10 минут);

б) в случае тяжелого бронхоспазма, обструкции верхних дыхательных путей, остановки дыхания –вводят внутривенно в дозе 3 мл;

в) если нет венозного доступа 3-5 мл 0,1% раствора адреналина можно ввести в интубационную трубку.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и доставки кислорода: а) ингаляция 0₂ через дыхательную маску с высокой скоростью потока; б) быстрая интубация трахеи и ИВЛ; в) при значительном отеке слизистой оболочки возможно проведение экстренной трахеостомии или крикоконикотомии.

Быстрое внутривенное введение 2-4 л жидкости начинают с изотонического раствора или раствора Рингера под контролем уровней AД, ЦВД и диуреза. При стойкой гипотонии к солевым растворам добавляют в/в титровано: а) адреналин - 0,1 мкг/кг/мин.; б) дофамин - 5-10 мкг/кг/мин.; в) норадреналин - 2-3 мкг/кг/мин. или используют их комбинацию до повышения среднего AД до 60 мм рт. ст. Введение коллоидов (как искусственных, так и натуральных) нежелательно из-за риска возникновения аллергических реакций. При лечении анафилактического шока используют антагонисты Н₁-гистаминорецепторов: 1% раствор димедрола в дозе 1-5 мл в/в, 2% раствор супрастина в дозе 2,0 мл в/в, 0,1% раствор тавегила в дозе 2,0 мл в/в, 2,5% раствор дипразина (пипольфен) в дозе 2,0 мл в/в. Возможно одновременное применение двух разных антигистаминных препаратов. Системные кортикостероиды вводят во всех случаях (дексаметазон – до 100 мг, метилпред – до 1000 мг или гидрокортизон – до 1000 мг внутривенно).

Лечение бронхоспазма включает: а) ингаляционное введение селективных a_/2-симпатомиметиков с помощью аэрозолей (при вдохе или в интубационную трубку); б) поддерживающую дозу в виде инфузии (0,3-0,9 мг/кг/час) используют в качестве второй линии терапии. При брадикардии показано применение атропина в дозе 0,5-1,0 мг в/в, обезболивающих и противосудорожных препаратов (оксибутирата натрия), коррекция показателей кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена, диагностика и лечение коагулопатии, профилактика острой почечной и печеночной недостаточности.

Анафилактический шок – абсолютное показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии, где следует быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. После купирования симптомов анафилактического шока пациента нужно наблюдают в отделении интенсивной терапии из-за высокого (до 30%) риска развития отсроченной фазы аллергической реакции.

Наиболее частые ошибки при лечении анафилактического шока: 1. Гиподиагностика анафилактического шока. 2. Неназначение адреналина при снижении AД на фоне сохраненного сознания. 3. Адреналин следует вводить еще до обеспечения венозного доступа. 4. Внутривенное введение адреналина без контроля AД и ЭКГ может привести к аритмии.5. Применение малых доз кортикостероидов. 6. Назначение антигистаминных средств при низком AД.

Варианты ситуационных задач

Задача №1.

Больной А., поступил с жалобами на острую приступообразную боль в животе, тошноту, многократную рвоту, одышку, задержку мочеиспускания. Считает себя больным в течение суток, когда впервые возникли вышеуказанные симптомы. В анамнезе – аппендэктомия 9 дней назад. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, мягкий во всех отделах, положительный симптом Склярова, перкуторно – металлический звук, перистальтика усилена. Отмечается одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧСС 110 уд/мин, ЧДД 25 в 1 минуту, АД 140/95 мм.рт.ст. На рентгенограмме органов брюшной полости – чаши Клойбера. При постановке катетера выделилось 10 мл мочи. Внутрибрюшное давление 15 мм.рт.ст. Какой предварительный диагноз? Тактика лечения.

Задача №2.

Больной поступил в бессознательном состоянии. В анамнезе злоупотребление наркотическими веществами. Объективно: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, наблюдается диффузный цианоз. Дыхание клокочущее, выделяется пенистая, розового цвета мокрота. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. На рентгенограмме органов грудной клетки – крупноочаговые тени. АД 70/30мм. рт. ст.; ЧСС 110 уд/мин. АЛТ 60 ЕД/л, АСТ 65 ЕД/л. Общий билирубин 52ммоль/л, прямой билирубин-7,8 мкмоль/л. Поставьте предварительный диагноз. Тактика лечения.

Задача №3.

Больной К. 22 лет, был доставлен в торакальное отделение с диагнозом: ушиб грудной клетки справа. Жалобы на сухой кашель, расстройство дыхания, дискомфорт в грудной клетке. Из анамнеза известно, что упал с высоты 2 метров на правую половину грудной клетки. Объективно: цианоз, тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Аускультативно: диффузная крепитация, жесткое дыхание справа. На рентгене – картина «матового стекла», диффузная мультифокальная инфильтрация. Ваш диагноз? Тактика лечения.