Недостатність карнітинпальмітоілтрансферази 2

Вперше описано H.L.Scholte і співавт. в 1979 році. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний, хворіють переважно хлопці.

Критерії діагнозу:

· кардіоміопатія;

· хвороби печінки;

· при помірній формі (вік >15 років): епізоди м'язової гіпотонії, міоглобінурії, гострий некроз м'язів, наприклад, після лихоманки;

· в плазмі крові: зниження загального вмісту карнітину, ацилкарнітину 40-80%;

· в сечі: органічні кислоти, відсутність дікарбоксилів;

· зниження активності ферменту в скелетних м'язах.

Диференційний діагноз треба проводити при захворюваннях, коли спостерігаються міалгії, запальні міопатії, ендокринні та метаболічні порушення.

Дефіцит ацил-Со-А-дегідрогенази жирних кислот з довгим вуглецевим ланцюгом (VLCAD)

Вперше описаний Hale et al., 1985. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний. Дефіцит – флавінового ферменту, вторинний дефіцит карнітину. Мутантний ген локалізований на довгому плечі 2 хромосоми, в локусі 2q34-q35.

У внутрішній мембрані мітохондрій фермент VLCAD каталізує окислювання довголанцюгового ацил-СоА; фермент LCAD каталізує безпосередньо окислювання розгалуженого ацил-СоА.

Критерії діагнозу:

· блювота, нудота;

· м’язова гіпотонія;

· судоми;

· кома;

· респіраторний дистрес-синдром;

· Рейє-подібний синдром;

· кардіоміопатія;

· міалгії;

· гепатомегалія;

· мікроцефалія;

· затримка психомоторного розвитку;

· органічна ацидурія (С12-С14 декарбоксильні ацилкарнітини);

· в плазмі – жирні кислоти; підвищені С14:1-метаболіти та ін;

· міоглобінурія.

Лікування:

L-карнітин до 100 мг/добу, дієта з обмеженням жирних кислот.

Дефіцит 3-гідроксіацил-Со-А-дегідрогенази жирних кислот з довгим вуглецевим ланцюгом (LCHAD)

Вперше описаний у 1989 році Wanders R. et al. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний. Існує дві форми.

У внутрішній мембрані мітохондрій цей фермент є компонентом мітохондріального трьохфункційного білка (МТР), який каталізує три реакції після первинної дегідрогенізації ацил-СоА у циклі бета-окислювання. Описані також генетичні дефекти, пов'язані з функціями МТР інших ферментів.

Був запідозрений нами у трьох пацієнтів.

Критерії діагнозу:

важка форма:

· маніфестація на 3-7 місяцях життя;

· гострий початок;

· блювота, діарея;

· Рейє-подібний синдром;

· респіраторний дистрес-синдром;

· м’язова слабкість;

· гіпотонія;

· порушення свідомості;

· тоніко-клонічні судоми;

· серцево-печінкова недостатність;

· затримка психомоторного розвитку;

· периферійна нейропатія;

· полінейропатія;

· пігментний ретиніт;

· фетопатія;

· гіпертрофічна кардіоміопатія;

· мати ураженого плоду може страждати гострою жировою дегенерацією при вагітності, або синдромом HELLP при пізній вагітності.

Смерть наступає від серцевої або ниркової недостатності.

Легка форма:

· нудота;

· м’язова слабкість;

· приступи гіпоглікемії;

· лактат-ацидоз;

· КТ: атрофія кори мозку;

· ацидурія (С6-С14ОН-дікарбоксильні кислоти, С6-С10-дікарбоксильні кислоти), ацилкарнітини;

· в плазмі крові – жирні кислоти: С16-С10, С18:1, С18:2ОН-метаболіти;

· підвищення лактату (3-ОН-пальмітоіл інгібірує ПДГ);

· мутаційний аналіз – звичайна мутація Е510Q;

· проведення тесту на навантаження фенілпропіоновою кислотою.

Лікування:

Дієта, багата на тригліцериди; L-карнітин (до 50-100 мг/добу). Відмічено позитивний вплив преднізолону. Тяжкі гіпоглікемічні приступи купірують глюкозою.

Власне спостереження:

Ми спостерігали дитину Д., 5 років, яка була направлена з діагнозом: ДЦП, атонічно-статична форма, епі-синдром, затримка психомоторного розвитку.

У фенотипі звернули на себе увагу бліда шкіра, ламке волосся, паратрофія, макроцефалія, виступаючий лоб, трьохкутна форма обличчя, низькорозташовані деформовані вуха, епікант, страбізм, гіпотелоризм очей, блакитні склери, короткий ніс, короткий фільтр, аномалії дентіногенезу, високе піднебіння, коротка шия, широка грудна клітина, затримка психомоторного розвитку, розгальмованість, низький зріст.

В неврологічному статусі: затримка психомоторного розвитку на органічному фоні.

Дані обстеження дитини:

УЗД: двобічна пієлектазія, запальний процес в нирках, дифузні зміни паренхіми печінки, ознаки ДЖВШ, панкреатопатія, підвищений пневматоз кишечника.

При біохімічному дослідженні:

ТШХ сечі: ФА, тирозин, триптофан – 1 мг%, значне підвищення рівня валіну, глютамінової кислоти, аланіну, серіну, проліну, гліцину, аспарагінової кислоти, сліди глютаміну, сліди фруктози, глюкози, галактози, мальтози, лактози;

ТШХ крові: ФА, тирозин, триптофан – 4-5 мг%, підвищення рівня валіну, проліну, гліцину, аспарагінової кислоти;

ЛДГ – 596,05 (норма 225-450), загальний білок 62,45 (норма 66-87);

уринолізіс: позитивні кетокислоти, сліди індикану, негативна проба на Са, сліди проліну.

При цитогенетичному дослідженні: каріотип – норма.

На підставі скарг, характеру розвитку захворювання, високої пролінемії у поєднанні з гіпергліцинемією, універсальною гіпераміноацидурією та гіпераміноацидемією, підвищеним рівнем лактатдегідрогенази, дифузними змінами у печінці, панкреатопатією встановлено діагноз - LCHAD, ензимологічне підтвердження якого буде проведено за допомогою мас-спектрометрії.

Дефіцит ацил-Со-А-дегідрогенази жирних кислот з середнім вуглецевим ланцюгом (MCAD)

Вперше описаний N.Gregersen et al. в 1976 році як суберілгліцинурія.

Недостатність цього ферменту є найчастішим порушенням окислювання жирних кислот у Центральній Європі. Його частота складає 1:6000. Тип успадкування - аутосомно-рецесивний. Дефіцит флавінового ферменту. Ген картований на короткому плечу хромосоми 1, у локусі - 1р31 та 1р22.1. Можливий початок після провокуючих факторів: інфекції, операції.

Критерії діагнозу:

· захворювання, після операції і т.п.: сонливість, летаргія, нудота, блювота (часто при нормальному вмісті цукру в крові) – кома на протязі 1-2 годин, судоми, зупинка серця;

· відсутність первинного ураження м'язів, іноді безсимптомне;

· гіпоглікемія;

· ацидурія (С6-С10, декарбоксильні кислоти, суберілгліцин, ацилкарнітин);

· в плазмі крові – С8 (октаноілкарнітин);

· мутаційний аналіз: звичайна мутація К329Е в гені MCAD;

· фенілпропіоновий навантажувальний тест.

Лікування:

Дієта, L-карнітин до 100 мг/кг. Виключати голодування, вуглеводна їжа (до 60%), часте, дрібне годування, додаткове введення глюкози, обмеження жирів до 20%.

Прогноз: перший криз є фатальним в 25% випадків; часто спостерігається залишкове неврологічне порушення.