Разрешение на производство земляных работ

____________________________________________________________________

(наименование объекта)

1. Место проведения земляных работ ____________________________________

2. Руководитель работ _________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

3. Характер земляных работ ____________________________________________

Согласования:

Пожарная охрана	Служба сетей связи электроцеха	Газовое хозяйство	Транспортный цех	Тепло цех
Должность, подписи	Должность, подписи	Должность, подписи	Должность, подписи	Должность, подписи
Артезианское водоснабжение	Цех межцеховых коммуникаций	Водоцех	Цех канализационных сетей
Должность, подписи	Должность, подписи	Должность, подписи	Должность, подписи	Должность, подписи

Производство работ согласовано со следующими службами и цехами (ненужное зачеркнуть):

4. Условия безопасности производства работ______________________________

5. Выкопировка из генплана получено, с условиями работ ознакомлен.

Руководитель работ___________________________________________________

(подпись, дата)

6. Состав бригады и отметка о прохождении инструктажа __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(лицо, допускающее к производству работ, Ф.И.О., должность)

№ п.п.	Ф.И.О.	Профессия	Подпись инструктируемого о прохождении инструктажа

7. Разрешение оформлено в двух экземплярах. Производство земляных работ разрешаю.

Технический руководитель организации _______________________________

(подпись, дата)

Содержание