ЗАЯВА ро видачу ліцензії

Заявник ____________________________________________________________________________

^{(найменування, місцезнаходження юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)}

_________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності,}

_________________________________________________________________________________________

^{серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)}

номер телефону ___________________________________________________

організаційно-правова форма ________________________________________

ідентифікаційний код юридичної особи ________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших

обов'язкових платежів ____________________________________________

Банківські рахунки:

поточний рахунок N _______________ у ____________________________________________________

валютний рахунок N _______________ у ____________________________________________________

Прошу видати ліцензію на провадження виробництва дисків для лазерних систем зчитування строком на ________________________________________________________________________________

Місце провадження діяльності: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

^{(адреса місця провадження діяльності, виробничі приміщення)}

_________________________________________________________________________________________

^{(адреса місця провадження діяльності, складські приміщення)}

Виробниче обладнання _______________________________________________________________

^{(найменування та кількість ліній)}

_________________________________________________________________________________________

З порядком отримання ліцензії ознайомлений. Ліцензійним умовам провадження господарської діяльності відповідаю і зобов'язуюсь їх виконувати.

Додатки на ____________________ сторінках згідно з переліком, що додається.

^{(кількість)}

Підпис заявника _______________ _________________________

^{(ініціали, прізвище)}

"___"__________ 200_ р.

М. П.

Дата і номер реєстрації заяви "___"_________ 200 __ р. N _______ __________________________________________________ ____________ _____________________ (посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (ініціали, прізвище)

Начальник Головного управління
контролю та реформування процедур
легалізації суб'єктів господарювання О.П.Апатенко

Начальник Управління
авторських та суміжних прав Т.М.Давиденко

Додаток 2
до пункту 1.7 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності з
виробництва дисків для
лазерних систем зчитування

ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ
МІНІСТЕРСТВА ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ