Исследование функции почек

Несомненно, почкам принадлежит ведущая роль в обеспечении постоянства внутренней среды организма, необходимой для нормальной жизнедеятельности. Как известно, почки являются основным органом, регулирующим гомеостаз, и выполняют множество функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, поддержание водно-электролитного и кислотно-основного баланса, выделение конечных продуктов метаболизма. Почки также являются эндокринным органом, продуцирующим ряд гормонов.

В клинической практике исследование функции почек имеет большое значение, так как позволяет выявить функциональные нарушения при отсутствии клинических симптомов заболевания. Существующие в настоящее время методы исследования и их комплексное использование позволяют в большинстве случаев не только своевременно определить вид заболевания, но и выявить наличие и степень выраженности нарушения как суммарной, так и парциальных функций почек.

В суммарной функции почек участвуют все структурные элементы нефрона. Важнейшей суммарной функцией почек являетсявыделительная, которая состоит в экскреции конечных продуктов азотистого обмена — остаточный азот, мочевина, креатинин, мочевая кислота. Для изучения состояния азотовыделительной функции почек остаточный азот как суммарный показатель небелкового азота крови используется редко, поскольку уровень его зависит от многих внепочечных факторов, а методика исследования довольно сложна. Современное мнение таково, что наиболее полно состояние азотовыделительной функции почек отражает содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина, поскольку 90 % мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками. Мочевина и креатинин экскретируются почками главным образом путем клубочковой фильтрации; однако при некоторых патологических состояниях эпителий проксимальных отделов канальцев приобретает способность секретировать до 30% всего экскретируемого с мочой креатинина (при выраженном нефротическом синдроме, в поздней стадии хронической почечной недостаточности). Возможность экскреции мочевины канальцевой секрецией сомнительна.

Уровень креатинина в крови практически не зависит от экстраренальных факторов и не подвержен существенным колебаниям не только в течение суток, но и на протяжении более длительного времени. Креатинин образуется в мышцах, поэтому небольшое преходящее повышение его в крови возможно лишь при тяжелой мышечной работе, обширных травмах мышц. Стойкое и значительное повышение уровня креатинина сыворотки крови возможно только при развитии почечной недостаточности. Концентрация мочевины, наоборот, зависит не только от ренальных, но и от экстраренальных факторов: нарушении функции печени, при обильном употреблении мясных продуктов, повышенном распаде белков собственных тканей (лихорадочные состояния, острые или хронические гнойные процессы, новообразования, обширные ожоги, травмы и др.), нарушении водно-электролитного баланса организма (частая и обильная рвота, упорная диарея, гиповолемия и олигурия) и других патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом белков. Чтобы установить истинную причину повышения уровня мочевины в крови, необходимо наряду с определением содержания мочевины в сыворотке крови исследовать общее ее количество в суточной моче, т. е. суммарную экскрецию с мочой в течение суток.

Часто при заболеваниях почек возникает необходимость раздельного рассмотрения клубочковых и канальцевых функций почек. Как известно, к функциям клубочков преимущественно относится фильтрация, тогда как почечные канальцы осуществляют реабсорбцию и секрецию. При помощи методов определения парциальных функций почек можно сделать вывод о состоянии функции в различных отделах нефрона и косвенно определить степень тяжести повреждения каждого из этих отделов.

С целью определения функции почечных клубочков на практике чаще всего используются методы определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу различных экзогенных и эндогенных веществ. Для вычисления количества жидкости, фильтрующейся в клубочках, используют физиологически инертное вещество, свободно проникающее через клубочковую мембрану с безбелковой частью плазмы. Соответственно его концентрация в клубочковой жидкости будет равной его концентрации в плазме крови. Если это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, то оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в котором прошло через клубочковый фильтр. Так как большая часть воды фильтрата подвергается обратному всасыванию, то вещество, используемое для определения объема фильтрата, сконцентрируется во столько раз, во сколько раз уменьшится объем воды в почечных канальцах. Клиренс любой субстанции вычисляют по формуле:

(1) C=(U×V)/P,

где C — клиренс вещества (мл/мин), U — концентрация исследуемого вещества в моче (ммоль/л), Р — концентрация того же вещества в крови (ммоль/л), V — минутный диурез (мл/мин).

Для определения СКФ используются инулин, парааминогиппурат натрия, немеченный йогексол, креатинин-этилендиаминтетрауксусная кислота. Оценка клубочковой фильтрации по клиренсу инулина признается «золотым стандартом» для определения почечной функции.

Значительная трудность при использовании любого экзогенного вещества, свободно фильтрующегося в клубочках, заключается в том, что необходимо поддерживать постоянную концентрацию этого препарата в крови во время исследования, для чего проводится его внутривенное капельное введение. Определение СКФ таким способом обременительно как для пациента, так и для исследователя, а также требует больших финансовых затрат.

Кроме того, недостатком также является высокая вариабельность СКФ. Известно, что СКФ может колебаться у одного и того же человека не только в различные дни, но и в течение суток: самый высокий уровень клубочковой фильтрации наблюдается с 6 до 12 часов, самый низкий — ночью. На СКФ также влияют физическая активность, количество белка в потребляемой пище, водная нагрузка. Снижение скорости клубочковой фильтрации возможно при нарушении гемодинамики вследствие кровопотери, дегидратации, острой и хронической недостаточности кровообращения. Индивидуальные колебания клиренса инулина у здорового взрослого человека в течение года могут достигать 51 мл/мин×1,73м², а в течение недели 20 мл/мин×1,73м² и более. СКФ постепенно уменьшается с возрастом, начиная с 40 лет, и к 90 годам составляет лишь половину той величины, которая определяется в 30 лет.

Таким образом, несмотря на то, что оценка СКФ по клиренсу экзогенных веществ является наиболее объективным маркером почечной функции, для повышения точности измерений необходимо выполнять частые исследования этого параметра в строго определенных условиях, что зачастую является технически невыполнимым. Поэтому в клинической практике наиболее часто используется метод определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина. Это довольно простой метод, как для врача, так и для больного, и может быть проведен в лаборатории любого лечебного учреждения, где есть фотоэлектрокалориметр, необходимый для определения концентрации креатинина в плазме крови и в моче. Определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина называют также пробой Реберга-Тареева.

Чтобы определить скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови, в моче и минутный диурез:

СКФ=(U/P) V.

Поскольку клиренс креатинина подвержен большой вариабельности, его использование в качестве маркера почечной функции достаточно ограничено. Во избежание многочасового сбора мочи клиренс креатинина может быть рассчитан по формулам, в основе которых лежит зависимость СКФ от уровня креатинина в сыворотке крови. При этом необходимо принимать во внимание возраст, пол, рост, вес и даже расу пациента. Наиболее часто используется формула Cockroft-Gault:

C_Cr=Мт×(140-A)/(72×Cr),

где Мт — масса тела (кг), А — возраст (годы), Cr — креатинин сыворотки (mg/dL). Женщины обладают меньшей мышечной массой, поэтому величину, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.