к Приказу ОАО «АЛЬФА-БАНК» от 25 мая 2009 г. № 645
| ID Клиента <ID Клиента>
ФИО Клиента <ФИО Клиента>
Номер отделения <Номер отделения>
Дата документа <Дата документа>
|
| Место используется для штрих-кода
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате срочного депозита
Я, _______________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество Клиента/представителя)
от имени Клиента ________________________________________________________________
(указывается ФИО Клиента, в случае заполнения представителем)
ИНН Клиента ____________________ Дата рождения _________________________________
(указывается при наличии) (указывается дата рождения Клиента)
Место рождения _________________________________________________________________
(указывается место рождения Клиента)
Адрес Клиента ___________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства (регистрации) или места пребывания Клиента)
_________________________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность Клиента: _______________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________ выдан ________________________________________________________
(серия (при наличии), номер) (когда и кем, код подразделения)
_________________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________________
(в случае заполнения представителем) (вид документа, удостоверяющего личность)
_____________________________________________ выдан ________________________________________________________
(серия (при наличии), номер) (когда и кем, код подразделения)
________________________________________________________________________________________________________________
действуя на основании __________________________ от _________________ №____________________
(в случае заполнения представителем указывается «Доверенности» и реквизиты доверенности или наименование и реквизиты
документа, подтверждающего право распоряжаться денежными средствами, находящимися на счете Клиента)
Прошу:
(выбрать необходимое)
 Досрочно возвратить депозит__________________________________________________________
(указать вид (наименование) депозита)
_______________________________________________________________________
№__________________ размещенный "___"_________ 20__г. на срок ____________________.
(указать срок депозита в днях/годах цифрами)
 Возвратить депозит__________________________________________________________________
(указать вид (наименование) депозита)
_______________________________________________________________________
№__________________ размещенный "___"_________ 20__г. на срок ____________________,
(указать срок депозита в днях/годах цифрами)
по окончании срока депозита с отменой автоматического продления срока депозита (при
наличии такого условия).
“____”____________20____г. ______________________/__________________________________________/
(подпись и фамилия, имя, отчество Клиента/представителя Клиента)
|
| Заполняется сотрудником ОАО «АЛЬФА-БАНК»
Идентификация Клиента, представителя Клиента проведена.
Полномочия представителя проверены.
_________________________/__________________________________________________/_________________
(подпись сотрудника ОАО «АЛЬФА-БАНК») (Ф.И.О. сотрудника ОАО «АЛЬФА-БАНК») (дата)
|
