Анатомия пищевода

Пищевод представляет собой полую мышечную трубку, соединяющую глотку с желудком (рис. 1). Верхняя граница пищевода находится на уровне нижнего края перстневидного хряща, что соответст­вует расположению VI шейного позвонка. На уровне XI грудного позвонка пищевод переходит в желудок. Длина пищевода зависит от возраста, пола, анатоми­ческих особенностей и составляет в среднем у муж­чин 24,5-26 см, у женщин 23,5-24 см. Вход в пищевод отстоит от переднего края верхних резцов на 14-16 см - "рот пищевода".

По топографическому признаку различают три от­дела пищевода: шейный, грудной и брюшной.

Шейный отдел пищевода (длина его составляет 5-8 см) начинается на уровне VI шейного позвонка и простирается до уровня II грудного позвонка.

Грудной отдел пищевода протяженностью 15 -18 см заканчивается у диафрагмы. Различают верхнюю треть - от II грудного позвонка до верхнего края дуги аорты, среднюю треть, соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи, и нижнюю треть - от бифурка­ции трахеи до диафрагмы (X грудной позвонок).

Брюшной отдел протяженностью 1-7 см располо­жен между пищеводным отверстием диафрагмы и входом в желудок и соответствует расположению X -XI грудных позвонков, отличается наибольшей из­менчивостью как длины, так и топографии.

Различают три физиологических сужения пищевода и расположенные между ними два расширения. Верх­нее (глоточно-пищеводное) сужение находится в ме­сте перехода глотки в пищевод. Среднее (бифуркаци­онное, аортальное) сужение соответствует уровню бифуркации трахеи и месту перекрещивания пище­вода с дугой аорты. Нижнее (диафрагмальное) суже­ние располагается в области прохождения пищевода через диафрагму. Ширина просвета пищевода в обла­сти сужений у взрослых составляет 15-20 мм, в дру­гих отделах пищевода - 25-30 мм. Физиологические сужения являются местами наиболее частой локали­зации патологических процессов (дивертикулы, рубцовые стенозы, рак, нервно-мышечные заболевания).

Во фронтальной плоскости пищевод занимает сре­динное положение только в своем начальном отделе и на уровне IV-V грудных позвонков. В шейном отделе пищевод располагается позади трахеи. На уровне VII шейного позвонка пищевод отклоняется влево и ле­вым краем выступает из-за трахеи. Как справа, так и слева в пищеводно-трахеальных бороздах располага­ются возвратные нервы. По бокам от пищевода прохо­дят общие сонные артерии, причем левая непосредст­венно прилежит к пищеводу, правая отделена от него слоем жировой клетчатки. На небольшом протяжении с пищеводом соприкасается левая доля щитовидной железы. Сзади пищевод прилежит к предпозвоночной фасции и рыхлой жировой клетчатке (позадиорганное клетчаточное пространство). Позади предпозво­ночной фасции проходит симпатический ствол.

Через верхнюю апертуру грудной клетки на уровне II грудного позвонка пищевод входит в грудную по­лость, где располагается в заднем средостении, при­ходя в тесное соприкосновение с расположенными там жизненно важными органами. На этом уровне более выражено отклонение пищевода влево. Слева непосредственно у пищевода находятся левая под­ключичная и левая общая сонная артерии, возврат­ный нерв, грудной лимфатический проток, снизу — дуга аорты. Справа пищевод отграничен от медиасти-нальной плевры непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. На уровне III-IV грудных по­звонков пищевод делает незначительный изгиб впра­во, располагаясь вначале позади дуги аорты, а затем, занимая правую позицию по отношению к нисходя­щей части дуги аорты, опять приближается к средин­ной линии. Здесь он расположен позади трахеи, за­тем после ее деления перекрещивается с левым глав­ным бронхом. На уровне IV-VI грудных позвонков пищевод отклоняется вправо от срединной линии. Этот отдел пищевода отделен от позвоночника не­парной и полунепарной венами, грудным лимфати­ческим протоком, правыми межреберными венами, проходящими позади грудного протока. Слева и сза­ди к пищеводу прилежит нисходящая часть аорты, справа и сзади - непарная вена. На уровне VIII груд­ного позвонка пищевод располагается впереди аор­ты, затем проходит впереди и левее аорты.

В нижней трети грудного отдела кпереди от пище­вода располагаются перикард и небольшой участок задней стенки левого предсердия, не покрытый пери­кардом. В этом отделе пищевод на значительном протяжении соприкасается с правой плеврой, которая покрывает его правую и частично заднюю поверх­ность. Левая плевра прилежит к пищеводу только в са­мом нижнем его отделе. На уровне X грудного по­звонка через одноименное отверстие диафрагмы пи­щевод проникает в брюшную полость. Пищевод фик­сирован к отверстию диафрагмы с помощью соеди­нительнотканных связок, проходящих спереди и сза­ди пищевода и охватывающих его в виде футляра.

Абдоминальный отдел пищевода спереди и с боков покрыт брюшиной, справа и спереди к нему прилега­ет левая доля печени, слева может прилегать верхний полюс селезенки.

Стенку пищевода образуют четыре слоя: слизистая, подслизистая, мышечная и наружная соединитель­нотканная (адвентициальная) оболочка.

Слизистая оболочка представлена многослойным плоским неороговевающим эпителием, который пе­реходит в цилиндрический желудочный эпителий, образуя зубчатую линию.

Подслизистый слой представлен рыхлой подвиж­ной эластичной соединительной тканью, в которой находятся сосуды и нервы.

Мышечная оболочка состоит из внутренних цирку­лярных и наружных продольных волокон, между ко­торыми располагаются сосуды и нервы. В верхней трети пищевода оба слоя состоят из поперечнополо­сатой мускулатуры, в средней трети — из поперечно­полосатой и гладкой, в нижней трети они представ­лены гладкими мышцами.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединитель­ной тканью (адвентициальная оболочка), в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы.

Артериальное кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидных арте­рий и дополнительно из подключичных, глоточных артерий и щитошейного ствола. Артерии верхней трети грудного отдела пищевода являются ветвями нижних щитовидных артерий, спускающихся из об­ласти шеи, подключичных артерий и верхней брон­хиальной артерии. В среднегрудном отделе крово­снабжение осуществляется ветвями бронхиальных и межреберных артерий, а также собственными арте­риями пищевода, отходящими непосредственно от аорты. Нижнегрудной отдел пищевода кровоснабжается собственно пищеводными артериями и ветвями межреберных артерий. К абдоминальному отделу от­ветвляются сосуды от левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует также в кровоснабжении стенки пищевода на протяжении 1-2 см выше диафрагмы.

Отток крови происходит по венам, соответствую­щим питающим пищевод артериям: в шейном и верх­негрудном отделах - по нижним щитовидным, брон­хиальным и межреберным венам, впадающим в безы­мянные и верхнюю полую вены; в средней трети грудного отдела - по пищеводным и межреберным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену. Из нижне­грудного и брюшного отделов пищевода часть веноз­ной крови левая нижняя диафрагмальная вена отво­дит в систему нижней полой вены, а основная масса венозной крови по ветвям левой желудочной и селе­зеночной вен направляется в портальную систему. Та­ким образом, в области пищевода имеются портокавальные анастомозы, наличие которых обусловливает возможность кровотечения из варикозно расши­ренных вен пищевода при развитии синдрома пор­тальной гипертензии.

Лимфатическая система пищевода образована двумя группами лимфатических сосудов - основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая частично соединяется с подслизистой сетью. В подслизистом слое лимфатические сосуды идут как в на­правлении ближайших регионарных лимфатических узлов, прободая при этом мышечный слой, так и про­дольно по ходу пищевода. Продольное расположение лимфатических сосудов объясняет метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфати­ческие узлы. Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

На шее регионарными являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутрен­них яремных вен и околотрахеальные лимфатичес­кие узлы, в средостении - околотрахеальные, трахео-бронхиальные, бифуркационные и околопищевод­ные лимфатические узлы, в брюшной полости — паракардиальные, чревные и узлы по ходу левой желу­дочной артерии. Часть лимфатических сосудов пи­щевода открывается непосредственно в грудной лим­фатический проток, этим можно объяснить в некото­рых случаях более раннее появление вирховского метастаза (в левой надключичной области), чем ме­тастазов в регионарных лимфатических узлах.

В иннервации пищевода принимают участие сим­патическая и парасимпатическая нервные системы. Симпатические ветви, отходящие от звездчатого узла, аортального сплетения, глоточно-пищеводного сплетения и симпатического ствола, иннервируют шейный, верхнегрудной и среднегрудной отделы пи­щевода. Нижнегрудной отдел получает симпатичес­кие волокна от солнечного сплетения, чревного нер­ва и симпатического ствола.

Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, которые сопровожда­ют пищевод на всем его протяжении.