Нейротоксикоз при гриппе. Клиника, лечение

Нейротоксикоз - токсическая энцефалопатия, наиболее частый вариант токсикоза у детей, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточностей периферической гемодинамики; наиболее типичный; вариант течения периода генерализованной реакции. Чаще всего он возникает при сочетанных респираторно-вирусных инфекциях (грипп, аденовирусная, парагриппозная инфекция) и особенно тяжело протекает у детей до 3 лет. Большое влияние на тяжесть течения оказывает преморбидное состояние больного. В анамнезе отмечаются различные неблагоприятные моменты - перенесенная асфиксия в родах, врожденные дефекты ЦНС, родовая травма, хронические интоксикации. Предрасполагают к возникновению токсикоза также и предшествующая вакцинация или заболевания, перенесенные ребенком в течение последних 2-3 недели.

Симптомы нейротоксикоза. В течении токсикоза выделяют: продромальный период, период разгара и обратного развития. Разгар токсикоза по тяжести рассматривают с учетом глубины неврологических расстройств и степени недостаточности периферической гемодинамики.

Продромальный период - короткий, чаще на фоне ОВРИ или другого заболевания проявляются предшественники нейротоксического синдрома: рвота, иногда повторная, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояния больного. Усиливается головная боль, ребенок становится возбужденным, капризным, ночью сон его беспокоен, сопровождается вздрагиваниями, днем наблюдается сонливость. Постепенно температура достигает 39°С и выше. Если в этот период больному не оказана помощь, может развиться тяжелый нейротоксикоз с различной степени расстройством сознания - от сомнолентности до комы. Нарастают сердечно-сосудистые, дыхательные и другие расстройства.

Разгар токсикоза чрезвычайно многолик по своей клинической картине. Создается впечатление, что у каждого больного эта разновидность токсикоза протекает индивидуально. Однако при анализе конкретных вариантов удается выделить типичные поражения, встречающиеся у больных. Это прежде всего неврологические расстройства, недостаточность периферического кровотока, нарушение терморегуляции. Нередко они сочетаются с дыхательной недостаточностью, признаками поражения почек, желудочно-кишечного тракта. Характер этой патологии, степень ее тяжести варьируют в значительных пределах и сочетаниях, что обусловливает полиморфизм клинической картины.

Течение нейротоксикоза зависит от соотношения между неврологическими и циркуляторными расстройствами. Если доминирует недостаточность периферического кровотока, то нейротоксикоз протекает быстро и нередко злокачественно. Стойкий спазм периферических сосудов и нарушение реологических свойств крови в течение нескольких часов приводят к декомпенсации кровообращения, появлению геморрагического синдрома, нарастанию дыхательной недостаточности по шунто-диффузионному типу, отеку легких. Неврологические изменения в этих случаях быстро ликвидируются, если удается нормализовать кровообращение. Если доминируют неврологические нарушения, то нейротоксикоз имеет не столь бурное течение. Ухудшение неврологического статуса нарастает постепенно - от сомнолентности до комы, которая может сохраняться в течение нескольких суток. В последующем могут длительно оставаться незначительные неврологические изменения. Это состояние требует дифференциальной диагностики с нейроинфекциями.

Более легкими вариантами нейротоксикоза являются так называемые гипертермический и гипервентиляционный синдромы, которые чаще всего свидетельствуют о поражении центров дыхания и терморегуляции.

Гипертермия у некоторых больных является ведущим синдромом, изменения ЦНС ограничиваются ирритативной фазой с централизацией кровообращения (расстройство кровообращения I степени тяжести). В этих случаях гипертермия легко поддается жаропонижающей терапии. По-видимому, такая клиническая картина может соответствовать началу любого инфекционного заболевания. Злокачественная гипертермия (39,5- 40 °С), не поддающаяся жаропонижающей терапии, указывает на набухание или отек мозга. Больной обычно в коме, наблюдается децеребрационная ригидность, расстройства кровообращения II-III степени. Такую гипертермию скорее следует отнести к токсической гипоксической энцефалопатии.

Гипервентиляционный синдром редко является превалирующим в клинической картине, чаше он сочетается с другими, более тяжелыми нарушениями. При отсутствии физикальных изменений в легких наблюдаются тахипноэ и «большое токсическое дыхание» с участием вспомогательной мускулатуры.

По нашему мнению, не логично выделять как гипертермический, так и гипервентиляционный варианты токсикоза. Их следует считать синдромами, так как они не являются ведущими, чаще наблюдаются в сочетании с другими, еще более грозными синдромами (мозговом, сердечно-сосудистым, почечным, печеночным и др.).

Характерных для данного варианта токсикоза лабораторных проявлений нет Результаты обследования соответствуют различным степеням нарушения периферического кровотока и выявляют прогрессирующий метаболический ацидоз и различные стадии ДВС. На начальных этапах нередко имеется гипернатриемия, генез которой сложен. В ее происхождении имеет значение как вододефицитное обезвоживание, так и выраженный гиперальдостеронизм. На этом фоне очень быстро патологическое значение приобретает дизгидрия. Синдром перераспределения воды и электролитов сопровождается интерстициальным отеком и по мере прогрессирования токсикоза - внутриклеточным отеком. В происхождении последнего основную роль играют клеточный энергодефицит и трансминерализацня. Трансминерализация лабораторно проявляется гипонатриемией. Уровень калия плазмы зависит от функционального состояния почек и наличия в терапии диуретиков и кортикостероидов. При трансминерализации, особенно на фоне нарушения калийурическей функции почек, выражена гиперкалиемия. При других условиях чаще возникает гипокалиемия. Помимо недостаточности функции почек для характера метаболических расстройств имеют значение степень и вид дыхательной недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз нейротоксикоза различной этиологии ставят прежде всего по совокупности клинических данных. Он должен основываться на наличии выраженные неврологических расстройств, присутствии признаков недостаточности периферического кровотока в сочетании с клиническими проявлениями полисистемного поражения. Так как при токсической энцефалопатии преобладает различная степень поражения ЦНС, то дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися комой и судорогами. Помимо характера и глубины поражения, при оценке комы на фоне нейроинфекции для дифференциального диагноза решающее значение приобретают результаты люмбальной пункции.

Опорными пунктами для постановки диагноза нейротоксикоза являются:

1. Различная степень неврологических расстройств при острых инфекционных заболеваниях в сочетании с признаками полисистемного поражения (легкие, печень, почки, миокард).

2. При появлении комы наличие клинико-лабораторных признаков отека-набухания мозга.

3. Обязательное присутствие клинико-лабораторных признаков недостаточности периферического кровообращения.

4. Стойкая, плохо поддающаяся терапии гипертермия.

5. Обратное развитие неврологической симптоматики тесно связано с ликвидацией расстройств периферической гемодинамики.

Лечение нейротоксикоза. В терапии нейротоксикоза следует выделить 3 этапа.

В задачи первого реанимационного этапа входят мероприятия по нормализации периферического кровотока, профилактике и лечению отека мозга, борьбе с гипертермией и судорогами, терапия синдромов, угрожающих жизни больного. В зависимости от тяжести тканевой гипоксии этот комплекс дополняют стабилизация клеточных мембран и ликвидация клеточного энергодефицита.

Конкретная реализация этой программы зависит от степени тяжести токсикоза.

При токсикозе III степени первичные реанимационные мероприятия начинают с венесекции и фармакологической стабилизации центральной гемодинамики. Оптимальным в этих случаях является раннее назначение предшественников адреналина или симпатомиметиков. Препараты вводят после внутривенного применения преднизолона. Эти мероприятия нередко приходится проводить на фоне геморрагического синдрома, обусловленного ДВС. Диагностику ДВС и выбор необходимого лечения осуществляют после проведения «однопробирочного» теста. При наличии тяжелых дыхательных расстройств, неэффективности оксигенотерапии и трудности стабилизации центральной гемодинамики больного переводят на искусственную вентиляцию легких. Интубацию трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких желательно осуществлять без применения миорелаксантов. Эти манипуляции проводят после введения седуксена или оксибутирата натрия. Последующая инфузионная терапия по своему объему не должна превышать объем почасового диуреза, для его контроля необходима катетеризация мочевого пузыря. При отсутствии диуреза объем назначаемой внутривенно жидкости должен быть равен 1,5 мл/кг-ч массы тела больного. В общем количестве вводимой жидкости обязательно следует учитывать объем растворов, назначаемых с сосудосуживающими препаратами. Основной инфузионной средой является 10 % раствор глюкозы с панангином (1 мл/кг на весь период первичных реанимационных мероприятий).

При токсикозе II степени также начинают с получения доступа к венозному руслу. Последовательность мероприятий определяют в зависимости от выраженности судорожного синдрома, стойкости и длительности гипертермии, степени расстройств периферического кровотока. Эффективным первичным мероприятием является нейровегетативная блокада, которая может быть получена использованием смеси дроперидола или аминазина в сочетании с пипольфеном и новокаином. Наряду с этим для окончательной ликвидации судорог прибегают к дополнительному введению 6 % раствора сульфата магния, оксибутирата натрия или седуксена. При сохраняющейся гипертермии назначают антипиретические средства (анальгин, амидопирин) и используют методы физического охлаждения.

Ключом к патогенетической терапии токсикоза II степени тяжести являются первичные мероприятия по ликвидации централизации кровообращения. Отсутствие эффекта от нейроплегических препаратов, наличие пастозности подкожной клетчатки, продолжительность гипертермии более 6-8 ч косвенно свидетельствуют о ведущей роли в генезе сосудистых расстройств интерстициального отека. Последний в виде муфты охватывает сосуды, вызывая вторичный «спазм». В этих случаях эффективной будет та программа, которая предусматривает ограничение объема инфузионной терапии, назначение диуретиков, кортикостероидов, антипротеазных препаратов и проведение мероприятий по улучшению реологии крови. Наряду с перечисленным комплексом проводят лечение, направленное на стабилизацию цитомембран (витамин Е, эссенциале).

Интенсивной терапии требует токсикоз I степени, и токсикозы II и III степени - после того, как для них решены задачи реанимационного этапа. У больных последней группы при отсутствии положительной динамики в неврологических расстройствах интенсивную терапию начинают с лечебно-диагностической люмбальной пункции.

При токсикозе I степени интенсивную терапию следует начинать с введения сосудорасширяющих препаратов в сочетании с нейролептиками. Больному назначают каждые 6-8 ч папаверин с дибазолом либо эуфиллин с никотиновой кислотой в комплексе с пипольфеном. При стойкой гипертермии и отсутствии эффекта от перечисленных препаратов добавляют антипиретические средства. Периферический сосудистый спазм в этих случаях снимают одно- или двукратным назначением ганглиолитиков.

Количество жидкости, назначаемое больному внутривенно и для питья, не должно превышать возрастных суточных потребностей в воде. Внутривенно назначают не более 1/2-2/3 этого количества. По составу инфузиониая терапия включает реополиглюкин и гемодез (по 10 мл/кг), а всю оставшуюся часть назначают в виде 10 % раствора глюкозы с препаратами калия, кальция, инсулина. Этих электролитов, так же как и витаминов, в глюкозу добавляют соответственно возрастным суточным потребностям. Включение гидрокарбоната натрия в состав инфузионной терапии необходимо при отсутствии эффекта от сосудорасширяющих препаратов и при наличии гипервентиляционного синдрома.

Все внутривенные инфузии проводят под контролем динамики массы тела и диуреза. В период инфузионной терапии ребенок с нейротоксикозом не должен увеличивать массу тела, а диурез у него не должен быть менее возрастного суточного, в противном случае показано регулярное назначение 2-3 раза в сутки лазикса. Это необходимый компонент в борьбе с отеком мозга.

Профилактика ДВС на этом этапе лечения зависит от степени токсикоза. При I степени токсикоза, помимо назначения реополиглюкина, применяют дезагреганты.

На втором этапе терапии токсикоза II-III степени продолжают применять гепарин с учетом индивидуальной чувствительности.

В интенсивной терапии нейротоксикоза принципиальное значение имеет адекватная оксигенация. На этом этапе оптимально применение методов самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением, не выше 0,294-0,392 кПа. Такой выбор давления позволяет предупредить венозную и ликворную гипертензию.

Всем больным на этом этапе назначают преднизолон и препараты, стабилизирующие клеточные мембраны. Антибиотикотерапия проводится по общим принципам, а при продолжающемся лечении токсикоза II-III степени один из препаратов обязательно вводят внутривенно.

Восстановительный этап лечения совпадает с полной нормализацией периферического кровообращения. Последующая терапия зависит от того, какой орган-мишень пострадал больше всего в период, предшествующий генерализации. Лечение должно быть направлено на восстановление функции этого пострадавшего органа. Больному прекращают постепенно инфузионную терапию. Отменяют кортикостероиды и антипротеазные препараты, сохраняют антибактериальную и стимулирующую терапию.

157. Грипп: осложнения у детей, клиника, диагностика, лечение. Специфическая профилактика. Виды вакцин. Противопоказания.

Отит - наиболее частое осложнение гриппа у грудных детей. Это возникает из-за анатомо-физиалогических особенностей у детей такого возраста. Любое простудное заболевание, даже длительный насморк может привести в итоге к воспалению среднего уха, а уж грипп с его тяжелым течением буквально «держит под прицелом» эту область. Осложнение в виде отита часто дает такой симптом, как усиление беспокойства ребенка, грудной малыш может резко вскрикивать, плакать, тереть головой о подушку, плохо сосать грудь, чесать и трогать ушко.

Гайморит как осложнение гриппа встречаются у детей более старшего возраста. У ребенка возникает головная боль, но учитывая то, что малыш редко сможет сказать, что болит именно голова, заметить это можно лишь по усилившемуся беспокойству ребенка. Гайморит сопровождается усилением насморка, в т. ч. и выделениями из носа. Очень часто гайморит возникает уже после перенесенного гриппа, когда, кажется, что болезнь миновала, у малыша может вновь повыситься температура тела.

Пневмонию можно считать очень грозным осложнением, и встречается она у детей любого возраста. У малышей пневмония особенно опасна. Тут сразу можно сказать несколько слов и гриппе A/H1/N1, именно он так опасен быстро развивающейся пневмонией. Она может развиваться в любой период болезни в случае присоединения бактериальной флоры. Пневмония может развиваться как молниеносно, так и очень медленно, практически не давая ухудшения самочувствия длительное время, и это является самым опасным, поэтому при гриппе очень важен врачебный контроль за маленьким ребенком. Родители могут заподозрить ухудшение состояния своего малыша по длительной высокой температуре тела или резком увеличении температуры тела, у ребенка может появиться одышка (малыш тяжелее дышит или дышит чаще), очень часто пневмония сразу начинает сопровождаться усилением кашля (сначала он сухой, ребенок не может откашляться).

Поражения нервной системы возникают из-за особенностей самого вируса гриппа. Эту потенциальную опасность гриппа знают не все родители, и поэтому стоит о ней упомянуть. Вирус гриппа обладает высокой токсичностью и страдает от этого именно нервная система. Наиболее часто страдают от этого дети т. к. нервная система ребенка ещё характеризуется недостаточной зрелостью. Если у малыша есть какие-либо проблемы, скажем, перенесенная родовая травма или сильное сотрясение мозга, то родителям стоит удвоить свое внимание. Именно из-за своего влияния на нервную систему грипп сопровождается головными болями и головокружением, тошной и рвотой, чувствительностью к яркому свету и болями при движении глазных яблок. Любое изменение в виде усиления рвоты, появления заторможенности, судорог и потери сознания и др, необходимо вызывать врача.

В зависимости от технологии изготовления, вакцины делятся на два класса: живые и инактивированные. Современные гриппозные вакцины включают три вируса гриппа, циркулирующих среди населения — А (Н1N1), А (Н3N2) и В, и представляют собой высокоочищенные препараты, значительно менее реактогенные, чем прежде.

Живые вакцины содержат рекомбинантный ослабленный вирус гриппа. Применяется интраназально (распыление в нос) у взрослых и детей с 3 лет. Для формирования надежного иммунитета достаточно однократного распыления препарата. Такие вакцины содержат наиболее полный набор антигенов и обладают способностью защищать не только от вирусов гриппа, но и других ОРВИ. Современные вакцины этого типа безопасны и в отличие от инактивированных действуют более избирательно — если человек уже защищен от гриппа, дополнительной стимуляции иммунной системы происходить не будет.

Инактивированные цельновирионные вакцины содержат убитый целый вирус. Вакцина состоит из цельного вириона. Требует очень высокой степени очистки препарата от яичных белков, которые могут вызывать аллергическую реакцию. Применяется: интраназально с 7 лет двукратно с интервалом 3-4 недели, парентерально (внутримышечно или глубоко подкожно) — с 18 лет однократно.

Инактивированные расщепленные (СПЛИТ) вакцины (Бегривак, Ваксигрипп, Флюарикс) — содержат частицы разрушенного инактивированного вируса гриппа: поверхностные — отвечают за формирование специфического иммунитета против конкретных штаммов гриппа, вошедших в состав вакцины в данном эпидсезоне. Этот вид вакцин, как и живые вакцины, содержит так же и некоторые виды внутренних антигенов — они отвечают за формирование так называемого «перекрестного иммунитета», т.к. являются общими для всех штаммов вирусов гриппа и могут частично защищать и от других штаммов, не вошедших в вакцину. Детям, не привитым и не болевшим гриппом ранее, проводится двукратная вакцинация с интервалом в 4 недели. Взрослым однократно.

Инактивированные субъединичные вакцины (Агриппал, Гриппол, Инфлювак) содержат только поверхностные инактивированные антигены вируса гриппа, которые отвечают за формирование специфической защиты. Эффективность однократного вакцинирования составляет примерно 70-90%, т.е. 70-90% вакцинированных людей не заболеют гриппом. Но при этом они могут заболеть другими ОРВИ. Детям, не привитым ранее, рекомендуется двукратная вакцинация с интервалом в 4 недели. Взрослым однократно.

Виды вакцин

Вакцины, форма которых соответствует форме вируса гриппа

Живые, инактивированные цельновирионные и «виросомальные» вакцины обеспечивают хороший иммунный ответ, за счет того, что клетки нашей иммунной системы имеют дополнительные возможность лучше распозновать их не только по антигенному составу, но и по форме.

Вакцины, которые состоят из отдельно выделенных частей вируса

Расщепленные (СПЛИТ) вакцины.

Субъединичные вакцины наиболее «очищенные» вакцины.

Отечественные и импортные вакцины, разрешенные к применению в России.

В России выпускаются четыре вакцины, одна живая и 3 инактивированные:

живая гриппозная вакцина (вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая

вакцина гриппозная инактивированная цельновирионная элюатно-центрифужная жидкая

вакцина гриппозная инактивированная цельновирионная жидкая центрифужная типа А (H1N1), А (H3N2) и В

вакцина гриппозная тривалентная полимерная субъединичная (риппол)

Все пять импортных вакцин, зарегистрированных в России, являются инактивированными: Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс, Инфлювак, Агриппал.

В России в среднем ежегодно используется по 4-5 млн. и более доз живой гриппозной вакцины и в среднем по 1- 2 млн. доз зарубежных вакцин.

Гриппол. Отечественная вакцина дополнительно содержит иммуномодулятор Полиоксидоний, который усиливает иммунный ответ. Антигенный состав Гриппола изменяют каждый год в соответствии с эпидемической ситуацией и рекомендациями ВОЗ. Установлено, что вакцина гриппол, за счет содержания в ней иммуномодулятора, не только обеспечивает защиту от гриппа, но и снижает заболеваемость ОРВИ в 2,4 раза.

Ваксигрип. Является наиболее безопасной среди 12 европейских вакцин против гриппа, в числе которых зарегистрированные в России «Флюарикс» и «Инфлювак».

Обладает не только 90-100% профилактической эффективностью в отношении вируса гриппа, но и снижает заболеваемость другими ОРЗ на 70%.

Вакцина Ваксигрип снижает общую продолжительность нетрудоспособности в 6 раз. По данным исследования страховой компании МАКС-М (Москва, 1998 г.) экономическая отдача составила до 25 рублей на каждый вложенный в прививки от гриппа рубль.

Инфлювак. Исследования, проведенные в двух районах Московской области и посвященные массовой иммунизации детей в возрасте от 3 до 17 лет в сезон 2000-2001 г.г. вакциной инфлювак, показали, снижение гриппоподобных заболеваний на 60,9% у детей, посещающих детский сад, и на 56,6% у школьников.

Создание новых вакцин

Виросомальная субъединичная вакцина (Инфлексал V) — противогриппозная вакцина, предназначена для пожилых людей со слабым здоровьем. Виросомальная вакцина Инфлексал V обладает более выраженными и клинически значимыми преимуществами по сравнению с вакциной с адъювантом (Флуад).

Субъединичная вакцина с адъювантом (Флуад) — с уверенностью утверждать, что эта вакцина имеет потенциальные клинические преимущества по сравнению с субъединичной вакциной без адъюванта невозможно.

Субчастичная вакцина — разработана на основе технологии клеточных культур. Безопасна, хорошо переносится и эффективна в той же степени, что и вакцина на основе куриных эмбрионов, которая считается «золотым стандартом». Такая вакцина уже разработана Solvay Pharmaceuticals и в настоящее время рассматривается нормативными органами для получения лицензии на продажу в странах Европы.