Цервикальный дисковый синдром

Существует большое количество состояний в шейном отделе позвоночника, что эффективно обследуются и лечатся с помощью техник ПК. Так же как нижний отдел позвоночника и все другие состояния, обследования методом ПК шейного отдела позвоночника должно быть скорректировано с полным ортопедическим, неврологическим и физикальным обследованием. Перед манипуляцией на шейном отделе позвоночника целесообразно обследовать его с помощью рентгенографии, особенно если здесь была свежая травма или имеются данные о присутствии спондилёза.

Часто бывает нужно проводить обследование суставов Люшка с помощью рентгенографии в косой проекции и оценить движение с применением латеральной флексии и экстензии.

Позвоночная артерия должна быть оценена в установленном порядке с применением модифицированного теста Эдсона. Пациент, лежащий навзничь, сначала ротирует голову к одной стороне, затем разгибает голову и шею и удерживает такую позицию от 30 до 60 секунд. Тест выполняется для обеих сторон – правой и левой. При наличии проблемы, тест, обычно, положителен только в одном направлении. Если развивается головокружение, визуальные расстройства, нистагм или синкопа - тест должен быть прекращён, ротация цервикальная манипуляция - особенно в атлантоокципитальной области – противопоказан. В тесте, особенно, нуждаются женщины, применяющие противозачаточные препараты, которые являются способствующим фактором при синдроме позвоночной артерии и при травме шейного отдела позвоночника сзади в анамнезе.

При посмертном изучении тридцати двух случаев дорожно-транспортных происшествий с травмой шейного отдела позвоночника в задней части, 31 % случаев травм имели повреждение позвоночной артерии. Обычно положительные находки находят на левой стороне, но когда это влияние начала контроля медикаментозного лечения – положительные находки обнаруживают справа. Когда обнаруживаются положительные провокационные тесты, то рекомендуется дальнейшее обследование артерии.

Обычная ротаторная коррекция шейного отдела позвоночника обычно непродуктивная для эффективной коррекции.

Как отмечено в ПК, с помощью терапевтической локализации и провокации, коррекция может быть травматичной, в результате иногда может возникать гибельный результат. Манипуляция на шейном или другом отделе позвоночника должна быть тщательно спланирована и выполнена, чтобы дать корректирующее движение в согласии с физиологическим движением в суставах. Хотя такие осложнения, как повреждение позвоночной артерии исключительно низкие при хиропрактических манипуляциях (они выше при медицинских и других манипуляциях, проводимых при оказании помощи практикующими врачами), они должны быть уменьшены хотя бы в дальнейшем при подходящем обследовании дел обнаружения противопоказаний и правильном применении коррекционного толчка. Много устойчивых проблем в шейном отделе позвоночника происходят в результате растяжения шейного отдела при гиперэкстензии – гиперфлексии, при так называемых случаях хлыстания кнутом (хлыстовая травма).

Когда эти состояния не реагируют на обычную хиропрактическую помощь, они часто влекут за собою нарушение подъязычных мышц и / или краниальные нарушения. Краниальные нарушения частично выжны потому, что XI черепной нерв иннервирует m. sternocleidomastoideus и m. trapezius и они начинаются от шейного отдела позвоночника и черепа. Проблемой, которая часто связана с гиперэкстензией – гиперфлексией шейного отдела является повреждение мягких тканей, которые вторгаются на нервный корешок в межпозвонковом отверстии. Нижне-шейный отдел позвоночника является особым предметом при этом типе проблемы, потому что существуют два, выстроившихся в ряд, синовиальных сустава, окружающих межпозвонковое отверстие. Канал сформирован спереди суставом Люшка, а сзади суставными ножками соседних позвонков. Во время восстановительного процесса при свежей травме этих суставов, сильная манипуляция на позвонках противопоказана, потому что она может увеличить набухание и вторжение на нервный корешок.

Истинная грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника встречается реже, чем в поясничном отделе позвоночника. Существуют некоторые разногласия в анатомическом описании шейного диска.

Бюрк описывает фиброзное кольцо, почти как двойное, только плотное спереди, сбоку и сзади. Он утверждает, что шейный диск в норме наиболее прочный, а травма будет вызывать комиссионный перелом до разрыва фиброзного кольца.

Джексон описывает «зону безопасности», в которой нерв защищён от межпозвонкового диска. Он утверждает «совсем нет волокон нервного корешка, проходящих над диском».

Зона безопасности для тела позвонка лежит прямо перед передними волокнами нервного корешка. Джексон далее считает, что фиброзное кольцо толще сзади, а пульпозное ядро размещается кпереди. Из-за этой договорённости он утверждает «материал диска редко выталкивается в заднебоковом и заднем направлении в шейной области». Это утверждение приходит в столкновение с Тюреком, кто определяет грыжу в шейном отделе как маленькую не больше горошины. Из-за ограниченной способности позвоночного канала и нервной структуры к подвижности в этой области, это может вызвать огромное давление. Наиболее принятым является мнение, что фиброзное кольцо более тонкое сзади. Монтгомери относит это к некоторым волокнам, ограничивающим межпозвонковое отверстие, делая задний отдел тоньше, с протрузией в самой слабой области.

95 % повреждений дисков встречаются на уровне пятого и шестого позвонка. Остальные встречаются на уровне С6 – С7 и С4 – С5, которые предрасположены к этому, если нижние уровни ригидные из-за дегенеративного заболевания сустава. Когда цервикальный диск разрывается, имеется обычно одностороннее вовлечение с разрывом, где фиброзное кольцо самое слабое и где задняя продольная связка тонкая. Разрыв по средней линии редкий и может вызывать немедленную параплегию, что симулирует кровоизлияние, тромбоз или опухоль спинного мозга. Это является острым хирургическим непредвиденным случаем и должен быть пролечен как таковой. Проблема цервикального диска может развиваться скрыто.

Пациент может относить боль, которая может быть локальной и иррадиирующей, к неправильному положению во время сна или «растяжению мышц шеи».

Обострения и ремиссии являются правилом. Последующие обострения, обычно, более тяжёлые, чем предшествующие и более продолжительные. Цервикальный дисковый синдром может быть выраженным и вызывать моторную, рефлекторную и чувствительную дисфункции. Техники ПК могут обнаружить повреждение, когда отсутствуют все диагностические критерии. Гудхарт постулирует, что некоторые виды боли в шейном отделе позвоночника и радикулярные проблемы происходят в результате слабости фиброзного кольца, вызывающей выбухание межпозвонкового диска. Он не считает это истинной грыжей, скорее это «скрытая проблема» шейного диска. Механизмом ответственным за это, по-видимому, является передняя шейная сублюксация.

Существует два типа провокации, которые обнаруживают это нарушение. Гудхарт использует экстензоры запястья, если они сильные, в чистом виде как общие индикаторные мышцы при проблемах шейного диска. Надавливание на верхушку головы в каудальном направлении вызовет тестирование ослабление разгибателей запястья при наличии проблемы. Специфическая провокация для определения уровня вовлечения заключается в надавливании на поперечный отросток в передне-верхнем направлении в одном направлении с плоскостью суставных поверхностей. Когда позвонок над уровнем вовлечённого диска подвергается провокации этим способом, то индикаторная мышца будет тестировать ослабление. Провокация может быть положительной с двух и с одной стороны. Здесь будет значительная чувствительность нижнего аспекта остистого отростка.

Скрытые проблемы шейного диска не покажут положительную терапевтическую локализацию обычным способом.

Здесь может быть применена повышенная весовая нагрузка на шейный отдел позвоночника. Просто применяется терапевтическая локализация в соединении с давлением, направленным на верхушку головы, вызывающим компрессию шейного отдела позвоночника. В некоторых случаях нагрузка вертикальная к голове пациента, является адекватной компрессией, чтобы вызвать положительную терапевтическую локализацию.

Существуют две техники коррекции, ответственные за скрытые проблемы шейного диска.

Одна – при положении пациента навзничь, другая – ничком. Когда пациент лежит ничком, врач осуществляет контакт с остистым отростком ниже уровня вовлечённого диска с помощью своего указательного пальца.

Остистый отросток может быть быстро локализован, действуя на остистый отросток позвонка сразу ниже того позвонка, что является чувствительным и связан с провокацией, отмеченной выше.

Одна рука врача поддерживает голову пациента, а другая – охватывает её вокруг для её контакта с подбородком, давая возможность врачу осуществлять направленную тракцию шейного отдела позвоночника, в это время стабилизируя позвонок ниже уровня диска. Это является контролируемым типом коррекции цервикальной имбрикации.

Сегмент может быть скорректирован при положении пациента ничком. В зависимости от наличия провокации, может потребоваться коррекция одной или обоих сторон. Если провокация положительная билатерально, первой корректируется сторона с максимальным ослаблением от провокации. При этой позиции коррекции голова пациента вращается к стороне коррекции, врач стоит на стороне, противоположной от стороны повёрнутой головы и осуществляет контакт с позвонком на поперечном отростке позвонка, ниже уровня диска (позвонок ниже позвонка, который показал положительную переднюю провокацию). Коррекция выполняется быстро по линии идущей вдоль плоскости суставных поверхностей (задне-каудальное направление). Если противоположная сторона длительно показывает положительную переднюю провокацию для позвонка выше дискового уровня, она должна быть скорректирована схожим способом.

Несколько большая сила может потребоваться для другой стороны, так как позвонок слегка повёрнут вокруг оси.

Рис. 3-67. Блоки Де Джарнетта могут быть подключены для ротации таза.

Рис. 3-68. Коррекция цервикального диска при положении ничком.

Бенди [2] применяет мышечные тесты позицию головы и шеи и провокацию для определения вовлечения цервикального диска и каким способом нужно применять усилия для коррекции. Характер ассоциированной мышечной слабости при синдроме межпозвонкового диска не тот самый, что «слабость» при мануальном мышечном тестировании, что наблюдается в результате дисфункции одного из пяти факторов межпозвонкового отверстия. При вовлечении диска наблюдается различная степень слабости, связанная с недостаточным двигательным обеспечением, она не реагирует на оценку пяти факторов межпозвонкового отверстия, другими словами нет усиления для нейролимфатических и нейроваскулярных рефлексов. При повреждении диска мышечная слабость пропорциональна степени нарушения нерва, она не является недостатком ограничения подвижности сустава, как при стандартном мануальном мышечном тестировании в ПК. Мышцам, связанным с различными нервными уровнями, придаётся разное значение среди авторов.

Бенди связывает специфические тесты с различными уровнями, как имеющие высокую степень коррекции. Этими взаимосвязями являются:

для m. deltoideus – нервный корешок С6, диск С5 – С6;

для m. triceps brachii, нервный корешок С7, диск С6 – С7;

для аддукторов пальцев – нервный корешок С8, диск С7 – D1.

При обнаружении мышечной слабости, что появляется в связи с вовлечением межпозвонкового диска, провокация диска проводится в положении пациента ничком путём надавливания на соседний позвонок, пока будет найден вектор, который усиливает ослабленную мышцу. Эта провокация не является пружинирующей, какая встречается при стандартной провокации в ПК при вертебральной сублюксации, точнее она является прямой провокацией, которая удерживается для определения усиления специфической мышечной связи с дисковым уровнем.

Следующий шаг заключается в определении позиции шеи во время коррекции. Пациент полностью разгибает свою шею. Часто эта позиция будет усиливать мышцу, если этого не произошло, то проведите положительную ротацию к одной или другой стороне, для определения позиции, устраняющей слабость. Шея находится в этой позиции, коррекционный толчок прикладывается в направлении вектора провокации, найденного ранее. Если оптимального усиления мышцы нельзя достигнуть, для специфической мышечной связи с уровнем диска, нужно повторить двух шаговый тест провокации и позиции шеи и провести повторную коррекцию.

Вовлечённость шейного диска может отсутствовать до тех пор, пока пациент сидит или стоит. Поэтому провокацию и позицию шеи обследуют в той позиции, которая вызывает ослабление специфической мышцы, чтобы определить, как её усилить. Коррекцию выполняют в той позиции. Перед коррекцией с экстензией и ротацией шеи тестируют позвоночную артерию модифицированным тестом Эдсона, описанным ранее.

Литературное обозрение, выполненное Клейнгансом [47] показывает, что большинство случаев грубых ятрогенных повреждений позвоночной артерии вызвано комбинацией гиперэкстензии и ротации. Рассматривая манипуляцию на шее, Фиск [21] утверждает: «Артерия подвергается риску даже при тракции шеи. Комбинация экстензии и ротации при манипуляционном манёвре вызывает беспокойство.

Общеизвестно, что ближайший посттравматический период – потенциально опасный период. Другая опасность подстерегает тридцатилетних мужчин, принимающих лекарства или курящих.

Нарушение межпозвонкового диска не должно возвращаться после правильной коррекции. Согласно Бенди [2] лечение фиброзного кольца может потребовать срок до шести месяцев. Для ускорения лечения и для избежания нагрузок вовлечённых тканей, больной должен избегать нагрузки для шеи, такой как во время лечения у стоматолога или подпирания подбородка рукой при смотрении телевизора или чтения в той же позиции. Нужно избегать экстремальных движений шеей, особенно после длительного периода покоя.

Проведите повторную провокацию и терапевтическую локализацию диска, чтобы определить успешность коррекции. Должна уменьшаться боль в остистом отростке позвонка выше вовлечённого диска. Если боль остаётся, Гудхарт рекомендует применять супероксид дисмутазы (SOD) чаще, чем марганец, который обычно даётся в ПК при вовлечениях других дисков. Перед лечением SOD (супероксиддисмутаза) будет нейтрализовать положительную терапевтическую локализацию и провокацию, если пациент жуёт вещество.