Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!! Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.

• Глюкокортикостероиды.
• Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
• Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.
  Гепарин.
• Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
• Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
  Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
• Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.
• Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
• Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
  Допамин.
• Цель применения - восстановление почечного кровотока.
• Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.
  Пентоксифиллин (трентал).
• Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
  Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
• Сердечные гликозиды - при необходимости.
• Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).

Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) — процесс повсеместного внутри-сосудистого образования тромбов. ДВС-синдром может проявляться клинической картиной тромбозов, геморрагии и нарушений микроциркуляции или же протекает бессимптомно, обнаруживаясь лишь по лабораторным признакам.

В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

в 1-й стадии — симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма.

во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости).

в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы).

в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

Диагностика.

Наиболее приемлемые в повседневной практике являются следующие тесты:

- Подчет количества тромбоцитов: если их количество нормальное, наличие острой и подострой формы ДВС синдрома маловероятно. Тромбоциты считают в камере Горяева или мазке крови;

-Исследование структуры эритроцитов в мазке крови позволяет выявить фрагментированные эритроциты, называемые тельцами Бара.

- Время свертывания нативной крови. Выявляют дефицит тромбоцитов и всех плазменных факторов свертывания крови, кроме факторов VII-XIII;

- определение АЧТВ. Тест позволяет установить дефицит всех плазменных факторов свертывания крови, кроме факторов VII-XIII.

- Определение протромбинового времени или индекса. Обнаруживают недостаточность факторов I, II, V, VII, X.

-Определение концентрации фибриногена. Выявляют его недостаток;

- Определение тромбинового времени.

-b-нафтоловая, этаноловая и протиаминсульфатная пробы. Выявляют промежуточные продукты преращения фибриногена в фибрин.

-Оцентка свертываемости и образуещегося сгустка из крови, вытекающей из раны или родовых путей.