Билет №80

Надпочечниковый криз, тиреотоксический криз. Неотложная помощь

Неотложная помощь (первая помощь) при тиреотоксическом кризе.

1. С целью подавления секреции тиреоидных гормонов показано незамедлительное в/в введение 10 мл 10% р-ра йодита натрия или в/в введение 1% р-ра Люголя, приготовленного с йодистым натрием взамен йодистого калия, в количестве 100—250 капель в литре изотонического р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы.

2. Для снижения функции щитовидной железы назначается мерказолил по 10 мг каждые 2 часа (обшая суточная дозировка может быть доведена до 100—160 мг). При рвоте антитиреоидные препараты применяют ректально.

3. В/в капельное введение 2—3 л изотонического р-ра хлорида натрия, 0,5—1,0 л 5% р-ра глюкозы с гидрокортизоном 400—600 мг/ сут., преднизолон 200—300 мг. Суточная доза гидрокортизона определяется тяжестью состояния больного и в случае необходимости может быть увеличена.

4. При нервно-психическом возбуждении показано в/в введение 2—4 мл 0,5% р-ра седуксена или 2—4 мл 0,25% раствора дроперидола.

5. При расстройствах сердечно-сосудистой деятельности по показаниям вводится строфантин 0,3—0,5 мл 0,05% р-ра, коргликон 0,5—1 мл 0,06% р-ра, кордиамин 1 мл 25% р-ра, мезатон 0,5—1 мл 1 % р-ра. Нарушения ритма и проводимости купируются по принципам, изложенным в теме Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Неотложная помощь при надпочечниковой недостаточности (адреналовом кризе).

Необходимо срочно осуществить заместительную терапию синтетическими препаратами глюко- и минералокортикоидного действия, а также провести мероприятия по выведению больного из шокового состояния.

1. Препараты глюкокортикоидного ряда. Предпочтение отдается гидрокортизону. Он вводится в/в струйно и капельно (гидрокортизона гемисукцинат или кортизон) или в/м (гидрокортизона ацетат в виде суспензии). Обычно сочетают все три способа введения. Начинают с гидрокортизона сукцината 100—150 мг в/в струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл равных количеств изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят капельно в течение 3—4 ч со скоростью 40—100 кап./мин. Одновременно производят в/м введение суспензии препарата по 50—75 мг каждые 4—6 ч. Доза зависит от тяжести состояния, динамики повышения АД и нормализации электролитных нарушений. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет от 400—600 мг до 800—1000 мг, а иногда и больше. В/в введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст., затем продолжают его в/м введение 4—6 раз в сутки в дозе 50—75 мг с постепенным уменьшением до 25—50 мг и увеличением интервалов введения до 2—4 раз/сутки в течение 5—7 дней. После этого больного переводят на пероральное лечение преднизолоном (10—20 мг/сутки) в сочетании с кортизоном (25—50 мг/сутки).

2. Минералокортикоид — ДОКСА (дезоксикортикостерона ацетат) вводят в/м по 5 мг (1 мл) 2—3 раза в первые сутки и 1—2 раза на второй день, затем доза снижается до 5 мг ежедневно или через 1—2 дня.

3. Инфузионная терапия осуществляется по общепринятым методикам под контролем ЦВД и почасового диуреза (минимальный объем инфузии в первые сутки до 2,5—3,5 л), при необходимости — полиглюкин в дозе 400 мл, плазма.

4. Симптоматическая терапия.

Билет

Организация неотложных мероприятий при послеродовом кровотечении

Догоспитальный этап

1.Транспортировка на всех этапах в положении «лежа на спине» или «лежа на боку»

Обеспечение венозного доступа в периферическую вену

Введение раствора кристаллоидов в вену

Контроль АД, ЧСС, ЧД каждые 30 минут

Сообщение в: 1) Акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), 2) ближайшее родовспомогательное учреждение или Перинатальный центр, куда осуществляется транспортировка пациентки

При послеродовом кровотечении для временной остановки кровотечения:

Внутривенное капельное введение окситоцина 10 мг в растворе Рингера

Прижатие аорты кулаком

Холод на матку на 30-40 минут

При отслойке плаценты - введение антифибринолитиков (транексамовая кислота - транексам 15 мг/кг м.т.) внутривенно медленно

2. Госпитальный этап

Для всех видов кровотечений:

1. После получения информации от «Скорой помощи» - обеспечение:

готовности персонала (2 врача акушера-гинеколога, 2 акушерки, 1 врач анестезиолог-реаниматолог, 1 медсестра анестезистка)

развернутой операционной

набора лекарственных средств

Руководство оказанием помощи осуществляет заведующий родовым отделением, по дежурству – ответственный дежурный врач, при необходимости вызываются заместитель главного врача, заведующий родовым отделением

Организационные мероприятия:

Осмотр пациентки, начиная с приемного покоя, проводит бригада дежурных врачей совместно с анестезиологом

Дополнительно привлекаются: трансфузиолог, гемостазиолог, врач лабораторной диагностики, хирург и др.).

Диагностические и лечебные мероприятия осуществляются параллельно с момента обнаружения кровотечения.

Послеродовые кровотечения

Общие положения

Классификация, кодировка диагноза по МКБ 10

Послеродовый выворот матки

Акушерский разрыв шейки матки

Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с задержкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)

О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Факторы риска послеродового кровотечения

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

^ Мнемотическое обозначение причин послеродовых кровотечений – «4 Т»

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Пошаговая терапия послеродового кровотечение:

1 шаг- установить причину кровотечение

2 шаг- этиотропная терапия

3 шаг – методы временной остановки кровотечения

4 шаг – лапаротомия

Билет

Неотложная помощь при гипертоническом кризе беременной, роженице и родильнице

Приказ

об утверждении Порядка оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам.

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации, 1993, №33,ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, №1, ст. 21) и в целях совершенствования оказания неотложной медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам (приложение №1).

1.2. Положение об организации деятельности родильного отделения в части оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам

1.3. рекомендуемый перечень помещений родильного отделения многопрофильного ЛПУ (родильного дома) для оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам согласно приложению №3.

1.4. рекомендуемый стандарт оснащения родильного отделения (родильного дома) для оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам согласно приложению №4

1.5. рекомендуемые штатные нормативы родильного дома (перинатального центра), ее структурных подразделений для оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам согласно приложению №5

1.6. положение об организации деятельности перинатального центра согласно приложению №6.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр Т.А. Голикова

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВТОРОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ, РОЖЕНИЦАМ И РОДИЛЬНИЦАМ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий порядок определяет оказание медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, роженицам и родильницам. Тактика ведения определяется тяжестью АГ и генезом, а также особенностями течения беременности, состоянием плода и осуществляется в рамках последовательного процесса.

2. У беременных с артериальной гипертензией, рожениц и родильниц следует различать: 1) артериальную гипертензию, связанную с беременностью (преэклампсия/эклампсия и гестационная артериальная гипертензия и 2) хроническую артериальную гиперетензию не связанную с беременностью (гипертоническая болезнь и симптоматическая артериальная гипертензия).

3. Лечение беременных с АГ осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, который продолжается в лечебно-профилактических учреждениях в стационарных условиях, далее – в амбулаторно-поликлинических учреждениях, учреждениях восстановительного лечения и реабилитации (по показаниям), санаторно-курортных учреждениях.

4. Беременные с артериальной гипертензией должны находиться под наблюдением врача акушера-гинеколога и врача терапевта (кардиолога, нефролога, невропатолога и т.д..– по показаниям). При развитии критических и осложненных форм АГ- под наблюдением анестезиолога-реаниматолога в условиях палаты (блока) интенсивной терапии специализированного стационара.

5. Беременные с АГ второй половины беременности (преэклампсия, эклампсия, наличие осложненных форм) должны получать противосудорожную магнезиальную, седативную, антигипертензивную терапию (по показаниям), а также терапию, направленную на коррекцию нарушений фетоплацентарного гомеостаза и другую симптоматическую терапию.

6. При состояниях, не угрожающих жизни, тактика ведения на догоспитальном этапе включает обследование, наблюдение и лечение в профильном ЛПУ 2 и 3 уровня. Беременные должны быть госпитализированы в терапевтические стационары в плановом порядке в сроках до 12 недель беременности для уточнения генеза АГ и целесообразности пролонгирования беременности, подбора медикаментозной терапии, профилактики ФПН; в сроках 26-30 недель - для коррекции медикаментозной терапии, оценки состояния сердечно-сосудистой системы (ЭКГ/ЭКГ мониторирование, контроль АД/суточное мониторирование и др. исследования по показаниям), состояния фето-плацентарного комплекса / коррекции его состояния, а в 37 недель – для решения вопроса о сроке и способе родоразрешения. В первую половину беременности и нормальном течении беременности показана госпитализация в стационар терапевтического профиля, во вторую половину (с 22 недель)– только в родильный дом/перинатальный центр.

7. При развитии острых и критических состояний, связанных с артериальной гипертензией (преэклампсия, эклампсия, гипертонический криз, HELLP-синдром и т.д.) оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе должно осуществляться бригадами скорой медицинской помощи (врачебной или фельдшерской) или медицинскими работниками амбулаторно-поликлинического звена и включать: магнезиальную, седативную, антигипертензивную (по показаниям) терапии, терапию, направленную на поддержание функции жизненно важных органов и систем, реанимационные мероприятия (по показаниям) с одновременной доставкой в родильное отделение при многопрофильном ЛПУ в экстренном порядке или акушерский стационар III уровня..

8. Оказание медицинской помощи больным на догоспитальном этапе осуществялется в форме первой помощи и скорой медицинсой помощи.

9. Медицинский персонал бригад СМП проходит краткосрочное обучение по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи беременным с артериальной гиперетензией второй половины, роженицам и родильницам, по окончании которого выдается удостоверение о повышении квалификации государственного образца.

10. Противосудорожная магнезиальная терапия проводится в/в болюсно из расчета 5,0 (25%-20 мл) сухого вещества (нагрузочная доза) в течение 15 мин и 1,5-2,0 (25%-5 мл)/час сухого вещества (поддерживающая доза) в течение не менее 6-8 часов. Максимальная суточная доза - 50 г сухого вещества. Необходим! контроль за уровнем магния в крови и симптомами передозировки магния. В случае передозировки – в/в введение 1 грамм (10% -10,0%) глюконата Са. По показаниям проводится антигипертензивная терапия.

11. Антигипертензивная лекарственная терапия беременных с преэклампсией, гестационной артериальной гипертонией, с хронической артериальной гипертонией 2 стадии (с поражением органов-мишеней) показана при АД 140/90 мм.рт.ст. и более. При хронической артериальной гипертензии (ХАГ) 1 стадии (без поражения органов-мишеней) медикаментозная антигипертензивная терапия начинается с уровня 150/100 мм.рт.ст. Препаратами первой линии у беременных являются препараты центрального действия (метилдопа), антагонисты кальция (нифедепин и др.), в-блокаторы. Любая гипертензия во время беременности должна рассматриваться как преэклампсия, и лечение должно начинаться с п.8 (осмотерапия магнием). У женщин с диагностированной до беременности ХАГ тактика определяется совместно с терапевтом, кардиологом.

12. При лечении гипертонического криза (САД ≥ 170 мм.рт.ст. или ДАД ≥ 110 мм.рт.ст., а также меньших показателях САД и ДАД и признаках нарушения фето-плацентарного кровотока), которое начинается на догоспитальном этапе и продолжается в отделении интенсивной терапии специализированного лечебного учреждения, могут использоваться нифедипин, клофеллин, бета-блокаторы (энтерально), парентерально - лабетолол, гидролазин, натрия нитропруссид, нитраты. Во избежании резкого снижения перфузионного давления, что может привести к повреждению структур головного мозга, миокарда, почек, а также снижению плацентарного кровообращения, отслойке нормально расположенной плаценты и о. гипоксии плода, снижение АД должно быть не более 15- 20% от исходного в течение 1-2 часов. Использование мочегонных препаратов и плазмозаменителей допустимо по строгим показателям.

13. При наличии умеренной преэклампсии – госпитализация в отделение патологии беременных специализированных учреждений 2 или 3 уровней. При наличии тяжелой преэклампсии/эклампсии или иных критических состояний, связанных с артериальной гипертензией, беременные госпитализируются в отделения интенсивной терапии родовспомогательных учреждений 2 или 3 уровней. При невозможности – госпитализация в многопрофильное ЛПУ с отделением реанимации и интенсивной терапии, возможностью родоразрешения и возможностью вызова врача акушера-гинеколога, бригады неонатологов.

14. При поступлении в стационар беременная в срочном порядке осматривается дежурным акушером-гинекологом, терапевтом и анестезиологом-реаниматологом (по показаниям), которые оценивают витальные функции, определяется тактика ведения. По показаниям осуществялется консультация др. смежных специалистов. Тактика ведения определяется консилиумом врачей в составе: акушера– гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и терапевта, по показаниям – с привлечением смежных специалистов.

15. В экстренном порядке осуществляются: о. анализ крови, о. анализ мочи (определяется протеинурия), уровень гемоглобина крови, гематокрита, тромбоцитов, определение группы крови и резус-фактора. При тяжелом состоянии больной - определение биохимических параметров крови, уровня электролитов крови, глюкозы крови, международного нормализованного отношения (МНО), Д-димера, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), время свертываемости и время кровотечения производится в экстренном порядке в течение 20 минут от момента забора крови, после чего результат передается отвественному врачу акушерской бригады и анестезиологу-реаниматологу.

16. В экстренном порядке выполняются: аускультация плода, ЭКГ, УЗИ, Допплерометрия, КТГ. При тяжелом состоянии больной осуществляется мониторирование жизненно важных функций организма (сатурация, АД, почасовой диурез, ЦВД). Определяется дальнейшая тактика ведения.

17. При стабилизации показателей АД и гемодинамики уточняются причины артериальной гипертензии и состояний, связанных с ней, определяется степень тяжести состояния, определяется состояние фетоплацентарного комплекса (УЗИ+Допплерометрия, КТГ), а также консилиумом врачей вырабатывается дальнейшая тактика ведения беременности и родов.

18. При неэффективности медикаментозной терапии умеренной преэклампсии в течение 7-10 ней и в течение 24-48 часов при тяжелой преэклампсии показано прерывание беременности независимо от срока гестации. При сроках беременности более 37 недель и умеренной преэклампсии показана подготовка к родам и индукция родов. При тяжелом состоянии беременной и сроках беременности более 37 недель – немедленное родоразрешение.

19. При развитии эклампсии, отека легкого, HELLP-синдрома и других критических состояний, а также ухудшении со стороны плода – родоразрешение в течение 1-2 часов путем кесарева сечения.

20. При показаниях к досрочному родоразрешению в сроке 34 недели и менее – профилактика дистресс синдрома плода бетаметазоном 12мг/сутки в\м в течение 48 часов (курсовая доза 24 мг) или дексаметазоном 6 мг в/м 2 раза/сутки в течение 48 часов. а также при противопоказаниях и невозможности их использовать альтернативные препараты (лазолван, амбруксол).

21. Способ родоразрешения определяется индивидуально консилиумом врачей в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, неонатолога. Если способом родоразрешение выбрано родоразрешение через естественные родовые пути (при зрелой шейке матки и стабилизированном состоянии больной), программированные роды под эпидуральной анальгезией и управляемой нормотонией являются предпочтительными. Роды ведутся совместно с анестезиологом-реаниматологом, под постоянным мониторингом жизненно важных функций матери, мониторинг состояния плода (КТГ), лечебно-охранительным режим. Поддержание АД в родах не более 150/100 мм рт ст. Скорость снижения АД не должна превышать 20 мм рт ст/час. В 1 периоде показана ранняя амниотомия. По показаниям гипотензивная терапия и профилактика судорог сульфатом магния (5 грамм нагрузка + 2 грамма/час внутривенно) с обязательнымс мониторингом частоты дыхания, АД, сердцебиения плода, магния в крови, диуреза, рефлексов. Длительная эпидуральная анестезия. Во II периоде АД не должно превышать 160/100 мм рт ст. на высоте схватки. Возможна управляемая нормотония. В первые 48 часов после родов – гипотензивная, магнезиальная терапия. Нерожавшие пациентки в сроке до 32 недель беременности должны быть родоразрешены посредством кесарева сечения.

22. При приступе эклампсии экстренно: обеспечение доступа кислорода (маска, воздуховод (по ситуации), интубация в отдельных случаях для обеспечения проходимости дыхательных путей), обеспечение внутривенного доступа, катетеризация мочевого пузыря катетером Фолея, предотвращение травм во время судороги, переворачивание беременной на левый бок для предотвращения аспирации. Сульфат магния[1] струйно 5 грамм (25%-20 мл) внутривенно в течение 15-20 минут, после этого продолжают в дозе 2 г/час (25%-10 мл)[2]. Одновременно диазепам (5-20 мг, в/в или в/м). При тонических судорогах, тахипное выше 20/мин, повторном приступе эклампсии, отсутствии спонтанной вентиляции – мышечные релаксанты и перевод на ИВЛ. При повторных судорогах – введение дополнительной дозы Сульфат магния струйно 5 грамм (25%-20 мл) одномоментно внутривенно. Инфузионная терапия под контролем ЦВД и темпа диуреза. Постоянный мониторинг жизненных показателей (пульс, давление, сатурация кислорода) с помощью монитора или каждые 3-5 минут; Антигипертензивная терапия по показаниям. По показаниям – управляемая нормотония гидралазин (апрессин), натрия нитропруссид.

23. В послеродовом периоде инфузию сульфата магния продолжают в течение 24 часов после родов на фоне инфузии физраствора.

Приложение №2

Положение об организации деятельности родильного отделения (родильного дома) в части оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, родов, послеродового периода

1. Настоящее Положение определяет порядок организации деятельности родильного дома (отделения) для беременных с артериальной гипертензией второй половины беременности, родов, послеродового периода.

2. Родильный дом (отделение) создается как самостоятельное структурное подразделение многопрофильного лечебно-профилактического учреждения федерального подчинения, подчинения субъекту Российской Федерации, муниципального подчинения, при условии наличия в нем круглосуточно функционирующих: отделения лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии; отделением функциональной и ультразвуковой диагностики, лаборатории для выполнения лабораторных тестов, в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, родов, послеродового периода, а также операционной, для проведения экстренных операций беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, родов, послеродового периода, отделением анестезиологии и реанимации и кабинетом периливания крови. По усмотрению руководителя ЛПУ родильное отделение может быть выделено в качестве самостоятельного структурного подразделения ЛПУ.

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем ЛПУ, на базе которого создано отделение.

4. На должность заведующего Отделением назначается врач акушер-гинеколог, имеющий сертификат специалиста, прошедшего повышение квалификации в объеме 144 часов по специальности «акушерство и гинекология», а также по новым технологиям диагностики, лечения и профилактики АГ в объеме 144 часов, утвержденных в установленном порядке.

5. Отделения осуществляют следующие функции:

5.1. Оказание специализированной медицинской помощи беременным с артериальной гипертензией второй половины беременности, родов, послеродового периода в круглосуточном режиме в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи включающее:

5.1.1. клиническую оценку состояния больной;

5.1.2. оценку состояния и мониторирования жизненно-важных функций беременных с артериальной гипертензией второй половины беременности, родов, послеродового периода, включая состояние сердечно-сосудистой системы с помощью клинических, лабораторных, инструментальных, функциональных, радиологических методов исследования;

5.1.3. проведение комплекса лечебных (консервативных и хирургических) мероприятий, направленных на устранение АГ.

5.1.4. интенсивную терапию и реанимацию в условиях РАО, включающее коррекцию нарушений жизненно важных функций (дыхательной и сердечно-сосудистой систем)

5.1.5. Диагностику состояния и мониторирования состояния плода беременных женщин с АГ второй половины беременности, в родах и послеродовом периоде;

5.1.6. Проведение комплексной медицинской помощи новорожденному при АГ матери;

5.1.7. Проведение комплексной терапии, направленной на восстановление нарушенных функций беременных с АГ второй половины беременности;

5.1.8. Составление и проведение алгоритма мероприятий по предупреждению и профилактики АГ.

5.2. Освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения АГ второй половины беременности, в родах, послеродовом периоде на основе принципов доказательной медицины и научно-технических достижений.

5.3. Разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышения качества лечебно-диагностической работы в отделениях и снижение больничной летальности при АГ второй половины беременности, в родах, послеродовом периоде.

5.4. Повышение профессиональной квалификации персонала ЛПУ по вопросам неотложной и экстренной диагностики АГ второй половины беременности, в родах, послеродовом периоде.

5.5. Проведение санитарно-просветительской работы с больными и их родственниками.

5.6. Ведение учётной и отчётной документации и представление отчёта о деятельности в установленном порядке. Ведение регистра стационарных беременных с АГ второй половины беременности, в родах, послеродовом периоде для управления качеством оказания медицинской помощи.

5.8. Отделения могут быть клинической базой учреждений высшего (последипломного) и среднего профессионального образования и (или) научно-исследовательских организаций и подразделений ВУЗов.

5.9. Отделения для обеспечения своей деятельности используют возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений ЛПУ, в составе которого они организованы.

6 Коечный фонд отделений определяется численностью обслуживаемого населения (из расчёта не менее 30 коек на 200 тысяч взрослого населения).

7. Структура отделений утверждается руководителем ЛПУ, при этом в его состав включается блок интенсивной терапии и реанимации, составляющий 20% коечного фонда ЛПУ.

8. В отделение госпитализируются больные со всеми видами АГ второй половины беременности, в родах. В отдельных случаях в качестве консультантов привлекаются смежные специалисты или больные переводятся в другие многопрофильные ЛПУ и специализированные центры.

9. Беременные с АГ второй половины беременности, в родах, послеродовом периоде, вызывающие гемодинамическую декомпенсацию, переводятся в опер.блок с последующим переводом в отделения реанимации и интенсивной терапии ЛПУ.

10. Номенклатура помещений отделений утверждаются руководителем ЛПУ согласно перечню помещений, предусмотренных в Приложении №3.

11. Материально-техническое оснащение отделений утверждаются руководителем ЛПУ согласно перечню, предусмотренному Приложением №4.

12. Штатная численность медицинского и другого персонала отделений утверждается руководителем ЛПУ согласно штатным нормативам медицинского и иного персонала, предусмотренных приложением №5.

Билет

Международные стандарты диагностики туберкулеза у детей, подростков и взрослых. Критерии классификации случаев туберкулеза (типы больных

По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество

при поддержке Агентства США по международному развитию (USAID)

Стандарты диагностики

Стандарт 1. Все лица, у которых в течение двух, трех и более недель наблюдается кашель с мокротой неясной этиологии, должны обследоваться на туберкулез.

Стандарт 2.У всех пациентов (взрослых, подростков, детей, у которых наблюдается кашель с мокротой и имеется подозрение на туберкулез) необходимо взять две (а лучше три) пробы мокроты для микроскопии. При возможности, одна из проб должна быть собрана утром.

Стандарт 3. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей), в отношении которых имеется подозрение на внелёгочный туберкулёз, необходимо забрать пробы для микроскопии биологического материала, соответствующие предполагаемой локализации процесса, а также, если имеются соответствующие условия, провести культуральные и морфологические исследования этих проб.

Стандарт 4.У всех пациентов, у которых по результатам рентгенологических исследований легких имеется подозрение на туберкулёз, необходимо направить пробы мокроты на микроскопию.

Стандарт 5. Диагноз отрицательного по бактериоскопии лёгочного туберкулёза устанавливается на основании следующих критериев: не менее трёх отрицательных анализов мокроты (включая, по крайней мере, одну утреннюю пробу); результаты рентгенологического обследования лёгких указывают на наличие заболевания туберкулёзом; отсутствие эффекта от лечения противомикробными препаратами широкого спектра действия (ПРИМЕЧАНИЕ: при этом следует избегать применения препаратов группы фторхинолонов из-за их активности в отношенииM. tuberculosis,что вызовет некоторое улучшение в состоянии больных туберкулёзом). Если имеется возможность культурального исследования, то у таких пациентов необходимо направить мокроту для его проведения. Диагностическое обследование пациентов, больных ВИЧ-инфекцией или имеющих подозрение на ее наличие, следует максимально ускорить.

Стандарт 6.Диагноз туберкулеза торакальной локализации (т.е. лёгких, плевры, лимфатических узлов) у детей, имеющих клинические симптомы, характерные для туберкулеза, и отрицательные результаты микроскопии мокроты, устанавливается по данным рентгенологического обследования, или на основе заключения о возможных контактах с больным туберкулёзом, или на основе данных о наличии инфицированности микобактериями туберкулеза (по результатам туберкулиновой кожной пробы или теста на высвобождение гамма-интерферона). Если имеется возможность провести культуральные исследования, то у таких детей необходимо взять пробы мокроты (посредством откашливания, желудочных смывов, вызывания кашлевого рефлекса) для этого исследования.

Билет

Международные стандарты лечения туберкулеза. Категории больных туберкулезом, схемы лечения. Значение контролируемой, адаптированной химиотерапии. Принципы химиотерапии, ее цели, этапы интенсивной химиотерапии и химиотерапии долечивания. Лечение больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ).

Стандартылечения

Стандарт 7. Каждый медицинский работник, оказывающий лечебную помощь больному туберкулёзом, принимает на себя важную функцию и ответственность с позиций общественного здравоохранения. Реализуя эту функцию медицинский работник обязан предписывать надлежащий режим лечения и осуществлять необходимый контроль за его соблюдением больным, вмешиваясь в случае его нарушения. Это поможет обеспечить соблюдение предписанного режима вплоть до завершения курса лечения.

Стандарт 8. Все больные (в том числе, с ВИЧ-инфекцией), не лечившиеся ранее от туберкулёза, должны пройти принятые в международной практике курсы лечения препаратами первого ряда. На начальном этапе лечения проводится двухмесячный курс химиотерапии с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. На этапе продолжения лечения предпочтительно применять изониазид и рифампицин в течение 4-х месяцев. В качестве альтернативного подхода на этапе продолжения лечения можно применять изониазид в комбинации с этамбутолом в течение 6 месяцев, если не представляется возможным проконтролировать соблюдение больным предписанного режима при высоком риске неудачного лечения или рецидива, в особенности, если больной ВИЧ-инфицирован.

Дозы противотуберкулёзных препаратов также должны соответствовать международным рекомендациям. Рекомендуется применять фиксированные дозы двух (изониазид и рифампин), трёх (изониазид, рифампин и пиразинамид) или четырёх (изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол) препаратов, в особенности, если не представляется возможным проконтролировать их биоусвояемость.

Стандарт 9.Чтобы стимулировать и контролировать соблюдение больными предписанных режимов лечения, необходимо применять подходы, учитывающие возрастные, половые особенности и потребности пациента, основывающиеся на взаимном уважении между больным и лечащим врачом. Контроль и поддержка с учётом возрастных и половых особенностей больных должны распространяться на все лечебные мероприятия и вспомогательные службы и включать такие элементы, как консультирование пациентов и информационно-просветительная работа. Ключевой компонент лечения, ориентированного на пациента, включает обеспечение мер по оценке и стимулированию соблюдения больными предписанного режима лечения, а также вмешательство в случаях нарушения больным этого режима. Эти меры должны быть приемлемыми как для пациента, так и для лечащего врача. Кроме того, эти меры должны включать наблюдение за приемом каждой дозы противотуберкулезных препаратов больным (лечение под непосредственным наблюдением - DOT), проводимое лицом, которое пользуется доверием со стороны лечащего врача и пациента и подотчётно органам здравоохранения.

Стандарт 10.У всех пациентов необходимо проводить мониторинг эффективности лечения, который у больных лёгочным туберкулёзом лучше всего осуществлять по результатам микроскопии мокроты (две пробы) в сроки (не реже): завершение начального этапа лечения (через два месяца после начала лечения), через пять месяцев лечения и в конце курса лечения. Больные, у которых получены положительные результаты микроскопии мокроты на пятом месяце лечения, относятся к категории пациентов с неудачным исходом лечения. Лечение таких больных необходимо соответствующим образом скорректировать (см. Стандарты 14 и 15). Эффект лечения у больных с внелёгочным туберкулёзом и у детей лучше всего оценивать по клиническим симптомам. Контрольные рентгенологические обследования, как правило, не являются необходимостью и могут ввести в заблуждение.

Стандарт 11. Для всех пациентов необходимо вести строгий учёт принимаемых препаратов, результатов бактериологических исследований и наличия побочных эффектов противотуберкулезных препаратов.

Стандарт 12. В регионах с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции среди населения возможно увеличение частоты случаев сочетания туберкулёза и ВИЧ- инфекции, поэтому в таких регионах необходимо проводить консультирование по ВИЧ- инфекции всех больных туберкулёзом во время прохождения курса лечения. В регионах с низкой распространённостью ВИЧ-инфекции следует проводить консультирование и обследование больных на ВИЧ в случае появления у них симптомов, характерных для ВИЧ-инфекции, а также в случае наличия контакта больного туберкулёзом с ВИЧ- инфицированными лицами.

Стандарт 13.Во всех случаях туберкулёза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует оценивать целесообразность применения антиретровирусной терапии. Всем больным, у которых имеются соответствующие показания, следует обеспечить доступ к антиретровирусной терапии. Учитывая трудности, связанные с одновременным применением противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии, необходимы консультации со специалистом, прежде чем назначить одновременное лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции независимо от того, какое из этих заболеваний было первым. В любом случае лечение туберкулёза не следует откладывать на более позднее время. Больным туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует также назначать ко-тримоксазол для профилактики других инфекций.

Стандарт 14. Во всех случаях лечения больных туберкулёзом важно оценивать вероятность лекарственной устойчивости возбудителя, исходя из результатов предшествующего лечения, его контактов с источником лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и степени распространенности лекарственной устойчивости среди населения данного региона. Исследование на лекарственную устойчивость возбудителя следует проводить во всех случаях неудачного исхода лечения и у хронических больных. У пациентов с подозрением на наличие лекарственной устойчивости возбудителя необходимо срочно провести культуральное исследование и тесты на чувствительность выделенных штаммов к изониазиду, рифампину и этамбутолу.

Стандарт 15. В отношении больных с лекарственно устойчивым туберкулёзом (в особенности, МЛУ) следует прибегать к специальным режимам лечения с применением противотуберкулёзных препаратов второго ряда. Необходимо использовать, по крайней мере, четыре препарата, к которым имеется подтверждённая или предполагаемая чувствительность возбудителя, а курс лечения должен продолжаться не менее 18 месяцев. Для обеспечения соблюдения больными предписанного режима лечения важно опираться на методы, ориентированные на пациента. Необходимо также проконсультироваться с врачом, имеющим опыт лечения больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью.

Стандарты обязанностей органов и учреждений здравоохранения

Стандарт 16. Важно обеспечить, чтобы все лица (в первую очередь, дети в возрасте до 5 лет и пациенты с ВИЧ-инфекцией), имевшие контакт с заразным больным туберкулёзом, прошли обследование и лечение в соответствии с международными рекомендациями. Дети в возрасте до 5 лет и лица с ВИЧ-инфекцией, имевшие контакт с заразным больным туберкулёзом, должны обследоваться на инфицированностьM. tuberculosisи на заболевание туберкулёзом.

Стандарт 17.Все медицинские учреждения обязаны информировать местные органы здравоохранения о случаях заболевания туберкулезом, о пациентах, проходящих курс лечения по поводу туберкулеза, а также о результатах этого лечения в соответствии с действующими нормативными требованиями.

Билет

Первичный туберкулез. Особенности первичного периода туберкулезной инфекции. Клинические проявления параспецифических реакций. Алгоритм дифференциальной диагностики при подозрении на первичный туберкулез. Первичный туберкулезный комплекс.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Первичный туберкулез — заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулеза — детский возраст (может встречаться у ин­фицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выражен­ная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов); склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, лимфотропность, возможность само­излечения при формировании иммунитета.

Морфологическое выражение первичного туберкулеза — пер­вичный туберкулезный комплекс. Он состоит из 3-х компонентов: первичного аффекта, или очага (очага поражения в органе), лим­фангита (туберкулезного поражения отводящих лимфатических сосудов) и лимфаденита (туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов). Первичный комплекс при туберкулезе явля­ется вариантом первичного инфекционного комплекса.

В случае аэрогенного заражения поражается легкое. Первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения, — небольшой бугорок или более крупный очаг казеозного некроза, чаще всего располагается под плеврой в правом легком, в хорошо аэрируемых сегментах — III, VIII, IX и X. Очаг может занимать несколько альвеол, ацинус, дольку или даже сегмент. Характерно вовлечение плевры — фибринозный или серозно-фибринозный плеврит. Туберкулезный лимфангит проявляется лимфостазом и туберкулезными бугорками в периваскулярной ткани. Поскольку инфицированные микобактерией макрофаги попадают в регионарные лимфатические узлы, сначала в одном, а затем и во мно­гих бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфа­тических узлах также развивается гранулематозное воспаление с казе-озным некрозом — лимфаденит. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный ком­плекс развивается в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы формируется в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или сле­пой кишки, в регионарных лимфатических узлах возникает лимфа­денит, по ходу лимфатических сосудов — лимфангит. Возможен пер­вичный туберкулезный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулезным лимфаденитом.

Различают три варианта течения первичного туберкулеза: 1) зату­хание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного ком­плекса; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализа­цией процесса; 3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса начинается через несколько недель. Развивается имму­нитет, опосредованный Т-лимфоцитами, что можно определить по появлению положительной кожной пробы (вираж кожной пробы). При формировании противотуберкулезного иммунитета активиро­ванные макрофаги постепенно уничтожают фагоцитированного возбудителя, в зоне первичного аффекта формируется рубчик или происходит обезвоживание, петрификация (дистрофическое обыз­вествление) и инкапсуляция. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги метаплазии волокнистой соединительной ткани в кост­ную (оссификация). Заживший первичный аффект в легком называ­ют очагом Гона. Этот участок может иметь разные размеры, но редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного воз­будителя у носителей инфекции. Те зоны первичного комплекса, где развился творожистый некроз, подвергаются фиброзированию и пе­трификации. Так формируется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу лимфаденита). Нужно отметить, что в лимфатических узлах заживление протекает медленнее и возбудитель сохраняется дольше, чем в легочном очаге. Петрифицированный паратрахеальный лим­фатический узел — признак бывшего первичного туберкулезного комплекса — сохраняется всю жизнь, его можно выявить при рент­генологическом обследовании легких.

В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы образу­ется рубчик, в лимфатических узлах — петрификаты.

Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса

проявляется в следующих формах: росте первичного аффекта, гема­тогенной, лимфогенной, по анатомическим каналам, смешанной.

Рост первичного аффекта — наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. Увеличение первичного аффекта может привести к лобарной казеозной пневмонии, при уда­лении творожистых масс образуется острая каверна — первичная ле­гочная каверна. Если процесс принимает хроническое течение, раз­вивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез. Обширная казеозная пневмо­ния часто заканчивается смертью от “скоротечной чахотки”.

Каналикулярное (по естественным анатомическим кана­лам) и гематогенное распространение (прогрессирование) выражаются в 3-х формах. 1-я форма — быстро развивающиеся круп­ноочаговые легочные поражения (с казеозным некрозом). 2-я форма — милиарный туберкулез с генерализацией процесса и появлением просовидных очажков в легких и других орга­нах. 3-я форма — базилярный лептоменингит (поражение мягких моз­говых оболочек). Очень редко наблюдается острый туберкулезный сепсис в сочетании с менингитом. При гематогенной генерализации формируются очаги отсева, которые могут в последующем, иногда спустя много лет после затихания первичной инфекции, стать источ­никами реинфицирования. Обычно они локализованы в легких (мел­кие симметричные петрификаты в верхушках легких — очаги Симона), почках, половых органах и костях.

Лимфогенная форма прогрессирования проявляет­ся вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиаль­ных, бифуркационных, паратрахеальных, над- и подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Увеличение пораженных шейных лимфатических узлов, способствующее утолщению шеи, называется скрофулезом. Туберкулезный бронхоаденит может осложниться обструкцией бронха при прорыве содержимого казеозного лимфатического узла в бронх (аденобронхиальные свищи), сдавлением бронха с возникно­вением очагов ателектаза, бронхоэктазами.

Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) в наши дни встречается редко, в ос­новном у социально неустроенных лиц молодого возраста (25—35 лет). В основе этой формы лежит медленное прогрессирование специфи­ческого воспаления в лимфатических узлах, иногда при уже зажив­шем первичном аффекте. Вовлекаются все новые группы лимфати­ческих узлов, заболевание характеризуется длительным течением с периодическими обострениями. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей, но это явление встречается редко. Диагноз ставят, как правило, посредством хирургической биопсии и морфологического исследования лимфатического узла.

Алгоритм выявления больных туберкулезом в условиях

стационаров общей лечебной сети

Основные задачи:

1. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных впервые в текущем году по поводу острого заболевания.

2. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных, госпитализированных по поводу впервые в жизни установленного хронического заболевания или обострения хронического заболевания.

Достижение указанных задач осуществляется путем последовательного применения методов выявления туберкулеза и является преимущественно пассивным выявлением (выявлением по обращаемости), т.е. в результате стационарного обследования в соответствии с ведущим симптомокомплексом верифицируется диагноз туберкулеза.

Тем не менее, существует т.н. выявление при выполнении клинического минимума (активное выявление), заключающееся в диагностике туберкулеза у пациента, обратившегося по поводу другого имеющегося заболевания с симптомами не характерными для туберкулеза. Следует помнить, что окончательный диагноз туберкулеза устанавливает ЦВКК противотуберкулезного диспансера или соответствующего ведомственного ЛПУ.

Таким образом, элементарное выполнение диагностического клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного лечения выявлять даже ограниченные, малые формы туберкулеза (прежде всего - легких). Необходимо обратить внимание на следующие особенности:

1. Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра (см. лучевые методы диагностики туберкулеза). Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным:

- госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом;

- проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;

- призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;

- у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;

- необследованным более 2-х лет.

2. Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза (см. раздел 3.3).

3. Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:

не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.);

- избегать полипрагмазии;

- выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МБТ 2-кратно;

- своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного врачом-фтизиатром;

- использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.

4. В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после осмотра больного районным фтизиатром) в диспансерное отделение противотуберкулезного диспансера со следующей медицинской документацией:

- направление на консультацию установленного образца, с указанием анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике): обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов дополнительных методов обследования; проведенное лечение - названия препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения; заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф058у в территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ);

- полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч. архивные прошлых лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются);

- результат пробы Манту с 2 ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ;

- ЭКГ (пленка);

- результаты цитологического, гистологического исследования диагностического материала (если имеются);

- при подозрении на внелегочную форму туберкулеза - минимальный объем обследования указан в разделе 3.3.

5. Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезный диспансер - в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в диагностическом материале.

Диагностика Туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (бронхоаденитов):