Билет №48. ШТІҰ-синдромы. Терминальді коагулопатия

ШТІҰ-синдромы. Терминальді коагулопатия.

Жауабы: Шашыранды тамыр ішілік ұю синдромы

Жайылмалы тамыр ішілік ұю синдромы (ШТҰ-синдромы) – микроциркуляцияны блоктайтын микро ұйындылар және қан жасушаларының агрегаттарын түзіп, қанның шашыранды ұюы.

ШТҰ-синдромы үнемі екіншілік үрдіс болып табылады. ШТҰ-синдромы индуктор-аурудың ағымын асқындырады, бірақ, өзі жеке ауру болып табылмайды. ШТҰ-синдромы дамитын жүз шақты клиникалық жағдайлар бар (кесте 16). Бұлар, бірінші кезекте – ісіктер (37%), инфекциялық аурулар (36%), лейкоздар (14%), шоктық жағдайлар, әсіресе, инфекциялық шок (8,7%).

ШТҰ-синдромы кезінде қан кету қанның бір немесе бірнеше қасиетінің бұзылуына байланысты дамиды: ұю факторларын қолдану, тромбоцитопения, тромбоциттер қызметінің бұзылуы, реактивті фибринолиздің белсенуі және ФДӨ әсері.

Кесте 16. ШТҰ – синдромының индуктор-аурулары және олардың мүмкін болатын даму механизмдері

Мүкін болатын даму механизмі	ШТҰ-синдромының индуктор-ауруы
Ұлпалық фактордың шығуы	· акушерлік патология — плацентаның уақытынан бұрын сыдырылуы, ұрық маңы сулармен эмболия, ұрықтың жатыр ішілік өлуі, жүктіліктің ІІІ триместрінде аборт жасау; · ісіктер (әсіресе муцинозды рак), жедел промиелоцитарлы лейкоз; · гемолиз; · майлы эмболия; · ұлпалардың зақымдалуы — күйіктер, ісіктер, бас ми жарақаттары, оқ жарақаты
Эндотелидің зақымдалуы	· қолқа аневризмасы · гемолиздік-уремиялық синдром · жедел гломерулонефрит
Қан ағыстың баяулауымен жүретін тамырлық аномалиялар	· Казабах—Мерритт синдромы
Инфекциялар	· бактериялық: стафилококк, стрептококк (пневмококктар да енеді), менингококк, грамтеріс таяқшалар; · вирусты: арбовирустар, қызылша, қызамық; · паразитарлы: малярия, висцеральді лейшманиоз; · риккетсиоздар: құзды таулардың дақты қызбалары · саңырауқұлақты: жедел шашыранды гистоплазмоз

ШТҰ – синдромының жіктелуі:

ШТҰ – синдромының түрлері:

· шұғыл – бірнеше минуттың ішінде дамиды;

· жедел – бірнеше сағаттың ішінде дамиды (1 тәулікке дейін);

· жеделдеу – бірнеше күн ішінде дамиды (3 аптаға дейін);

· созылмалы – айлар, жылдарға созылуы мүмкін.

ШТҰ – синдромының фазалары:

· гиперкоагуляция және тромбоциттердің гиперагрегациясы;

· аралық – коагуляциялық тесттердің әр бағыттағы өзгерістері;

· гипокоагуляция және фибринолиздің белсенуі (геморрагиялық фаза);

· қалыпқа келу (жағымсыз ағымында – ауыр асқынулар және өліммен аяқталу фазасы).

ШТҰ-синдромының клиникалық көріністері әр қилы және түріне, фазасына, белсену жолының басымдығына қарай бөлінеді. Жалпы алғанда ШТҰ-синдромының клиникалық көріністері келесі синдромдардан құралады:

· тромботикалық көріністер;

· геморрагиялық синдром;

· микроциркуляторлы өзгерістер, ішкі мүшелердің қызметінің бұзылуы;

· ұлпалардың репарациясының бұзылуы;

· анемиялық синдром;

· гемодинамиканың бұзылысы;

· инфекциялық бұзылыстар.

Тромботикалық көріністер. Әдетте, ірі қан тамырларының ауыр тромбоздары байқалмайды (тромбофлебит, артериосклероздық зақымдалулар), циркуляцияның жергілікті зақымдалулары (эластикалық бинтпен тығыз байлағанда - стаз шартында операциядан кейінгі гипокинезия). Салыстырмалы ірі тамырлардың тромбозына - ішек ілмектерінің некрозымен аяқталатын абдоминальді артериялардың тромбозын жатқызуға болады. Қан алғанда ине енген жердің тромбозы, бұғана асты және басқа да тамырлардың катетерлерінің тромбозы, артериовенозды шунттар мен фистулдардың тромбоздары, жүректің жасанды қақпақшаларында тромбтардың «көбеюі», тромбоэндокардит байқалуы мүмкін. Ең жиі «симптомдарға» натрий цитраты бар пробиркада тромбтың түзілуі (қанды гемостаз жүйесін тексеруге алғанда) жатады. Бұл тромбтың түзілуі тромбинемиямен байланысты.

Микроциркуляторлы бұзылыстар. Микроциркуляцияның бұзылысы қан ағысында микротромбтардың түзулуімен және бұл ұйындылардың ұсақ қан тамырларына шөгуімен байланысты. Қорытындысында шеткері қан ағыс босап қалады да, ұлпалардың оксигенациясы бұзылады, ішкі мүшелердің қызметі төмендейді, тіпті тоқтап қалуы да мүмкін. Шеткері қарсыласудың өсуі байқалады, кейін артериолярлы-венулярлы шунттармен қанның лақтырылуына байланысты төмендейді – қан ағыстың орталықтануы.. Осы көріністер шок дамуының негізгі механизмін сипаттайды.

Микроциркуляция өзгерісінің негізгі көрінісі болып полиоргандық жеткіліксіздік (бауыр, бүйрек, өкпе, бүйрек үсті безі) болып табылады.

Геморрагиялық синдром. ШТҰ-синдромы кезіндегі қан кету аралас гематомды-петехиялық сипатта болады. Мұрыннан, қызылиектен қан кету, спонтанды немесе шамалы жарақаттан соң (шымшу, манжет симптомы) пайда болатын теріде көгерулер байқалады. Жиі, әсіресе, ШТҰ-синдромының ауыр түрелрінде асқазан-ішектен, жатырдан қан кету болады. Ішкі мүшелерге – бүйрек үсті безіне қан құйылу, инсульттер және т.б. кездесуі мүмкін.

Анемиялық синдром. Тамыр ішілік механикалық гемолиз және қан кету қосарланып ЖТҰ-синдромында анемиялық синдромға алып келеді. Ауыр қан кетулерде жедел постгеморрагиялық анемия орын алуы мүмкін.

Гемодинамика бұзылыстары. Қысқа уақыттың ішінде дамитын микротромбтүзінділер микроциркуляцияның толық блокадасына алып келеді, қорытындысында қан артериолярлы – венулалық шунттарға лақтырылады. Шеткері қарсыласу алғашқы кезеңдерде үдейді, кейін төмендейді, ол артериялық қысымның төмендеуіне және қан ағыстың орталықтануына алып келеді. Шок деп аталатын жағдай туындайды.

Инфекциялық асқынулар. Микр ұйындылардың шөгуімен, микроциркуляцияның бұзылуы сау адам ағзасында үнемі жүретін бактериялық флораның жергілікті көбеюіне мүмкіндік жасайды, үрдіс жайылғанда сепсис дамиды.

Патологиялық үрдістің фазасына байланысты ШТҰ-синдромының клиникалық көріністері:

Гиперкоагуляция фазасындағы клиникалық көріністер:

· гемокоагуляциялық шок;

· есі анық емес, тежелген;

· бозарған, терісі «мрамор тәрізді», суық термен жабылған, акроцианоз;

· пульс жіп тәрізді, жиі аритмиялы;

· жүрек тондары көмескі, тахикардия;

· естен тану мүмкін, АҚ кенет түсіп кетуі, артериялардың тромбоэмболиясы, веналардың тромбозы;

· полиорганды жеткіліксіздік.

Аралық фазадағы клиникалық көріністер:

· Гиперкоагуляция кезеңіне тән симптоматика сақталып, басым болады, бірақ, гипокоагуляция белгілері пайда бола бастайды. Осы фаза, әдетте, гипокоагуляция фазасына ауысады.

Гипокоагуляция фазасындағы клиникалық көріністер:

· ауыр геморрагиялық синдром;

· терідегі петехиялар;

· көлемді қан құйылулар, гематомалар;

· инъекция жасаған жерден қан кету мүмкін, ауыр мұрыннан, қызыл иектен, асқаза-ішек жолдарынан, бүйректен, жатырдан қан кету;

· полиоргандық жеткіліксіздік.

ШТҰ-синдромның зертханалық диагностикасы. ШТҰ-синдромының диагностикасына, оның ауырлығын анықтауға және терапиялық шараларды анықтауға қан ұю уақытын анықтайтын бағдарлық тесттердің (БПТУ, редуцирленген аутокоагуляциялық тест, тромбоэластограмма, элетрокоагулограмма және т.б.) ақпараты тым аз. Ақпаратты зертханалық зерттеулер бөлінеді:

· Тамыр ішілік тромб түзілудің «куәлары».

· Тұтыну синдромының тереңдігін анықтаушылар.

· Патологияның емдеу тактикасын анықтаушылар.

Тамыр ішілік тромб түзілудің «куәларына» келесі тесттерді жатқызады:

· ЕФМК және ДФӨ деңгейін анықтау. Келесі әдістердің көмегімен анықталады: этанол тесті, протаминсульфатты тест, фибриноген В (нафтолдық тест) – ескірген, азстандартты және дәл емес тесты, жаңа тесттерге жатады: клампинг – тест және қазіргі кезде оптимальді ортофенантролинді. Ең ақпаратты, бірақ, қымбат тестке Д-димерді (фибриноген ферменттері) анықтау жатады.

· Тромбоциттер деңгейінің төмендеуі, жиі айқын емес – ШТҰ-синдромының түрлерінің көбінде тромбоцитопения терең емес 100х10⁹/л дейін, тек жедел және шұғыл түрлерінде ғана тромбоциттер саны 60х10⁹/л және төмен азаяды, өте сирек критикалық сандарға жетеді.

· Қанда тромбоцитарлы факторлар деңгейінің жоғарлауы (3 – ші және 4- ші пластинкалы факторлар); бұл факторлар қанда тромбоциттер агрегациясы кезінде босау реакциясы қорытындысында дамиды.

· Тамыр ішілік механикалық гемолиз әсерінен эритроциттердің «фрагментациясы» феноменінің анықталуы: қан жұғындысында жеңіл анықталатын фрагментацияланған эритроциттер ауыр жағдайларда 100% дейін жетуі мүмкін.

Тұтыну синдромының тереңдігін анықтау:

· тромбоцитопения;

· АТ ΙΙΙ деңгейінің төмендеуі;

· плазминоген деңгейінің төмендеуі.

Терапияны оптимизациялауға арналған тесттер, қандай да бір факторлардың тұтыну дәрежесін бағалап, дәрілік препараттардың комбинациясын, орын басу терапиясының көлемін таңдауға немесе сарысу алмасуға қажеттілікті негіздуге мүмкіндік береді.

· АТ ΙΙΙ деңгейі;

· плазминоген деңгейі;

· ЕФМК және ДФӨ деңгейі;

· тромбоциттер агрегациясы;

· Виллебранд факторының деңгейі.

ШТҰ-синдромы өз дамуында белгілі бір сатыларды өтеді. Гемокоагуляциялық тесттердің өзгеру бағыты мынадай: тромбоциттер саны азаяды, қан ұю уақыты ұзарады, гипофибриногенемия, протромбинді индекс азаяды, ЕФМК, ДФӨ көбейеді, ұйындының ретракциясы төмендейді. 17 кестеде ШТҰ-синдромының әр сатысындағы гемостаз көрсеткіштері берілді (Е.П.Иванов, Н.С. Иванова, 1987).

Кесте 17. ШТҰ-синдромының әр сатысындағы гемостаз көрсеткіштері (Е.П.Иванов, Н.С. Иванова, 1987)

Көрсеткіш	Қалыпты	I саты	II саты	III саты	IV саты
Тромбоцит х 109/л	150-450			<100	>200
Қан ұю уақыты, мин	5-10			12-20	7-10
Аутокоагулограмма 10-шы мин, сек	9-11	7-9	10-12	15-20	9-12
Фибриноген, г/л	2-4		2-3	1,5	3-6
ПУ, сек	15-20				15-22
ТУ, сек	25-30			>35
Антитромбин III, %	80-120	80-90	75-80	30-60	70-100
Этанол сынамасы	отр.	+	++	±	±
Протамин сынамасы	отр	++	+	±	±
ДФӨ (клампинг-тест), мкг/л		>20	>15	>10	>15
Ұйындының ретракциясы %	60-75
Спонтанды фибринолиз,%	10-20	>25	<10	>40	2-15

Осылайша, ШТҰ-синдромының диагностикасында келесі ұсыныстарға көңіл аударған жөн:

· ГС дамуы мүмкін индуктор-аурулардың болуы.

· Полиоргандық жеткіліксіздіктің немесе гематомды-петехиялық типті геморрагиялы синдромның клиникалық және зертханалық белгілеріні болуы.

· Тромб түзілудің «куәгерлерінің», тұтыну синдромының, гипокоагуляцияның, ШТҰ маркерлерінің (ДФӨ, ЕФМК, D-димерлер) зертханалық белгілерінің болуы.

ШТҰ – синдромын емдеу принциптері:

Бірінші маңызды шара – индуктор – ауруды жою немесе оның гемостаз жүйесіне белсендендіруші әсерін жою.

ШТҰ-синдромының терапиясының негізгі мақсаты – күшейген және бақылаусыз қан ұюды және оның асқыныстарын жою. Бұл тапсырмаларда іске асыру үшін қажет:

· Антикоагулянтты белсенділікті күшейту (гемостаздың сарысулық компоненттеріне әсер ету) – фракцияланбаған (гепаринді тәулігіне 10-20мың Б х 2 – 4 рет іштің терісінің астына) немесе фракцияланған гепаринді ЖТС (АТ ΙΙΙ көзі) қоса енгізу. Фракцияланған (төмен молекулалық) гепариндер(фраксипарин, клексан, фрагмин) іштің терісінің астына тәулігіне 1 немесе 2 рет енгізіледі. Әдетте, оларды 4000 - 6000 Б дозасында енгізеді. Әр төмен молекулалық гепарин бұл өзінің эквивалентінің белсендігі: препараттар мынадай дозада - далтепарин (саудалық аты - фрагмин) 5000 ХБ тәуліктік дозасы, дене салмағы 120 кг асса тәуліктік дозасы 7500 ХБ құрайды, кальций надропарині (фраксипарин) – тәуліктік дозасы 5700 ХБ (0.6 мл), дене салмағы 120 кг асса – 7600 ХБ (0,8 мл), эноксапарин (клексан) – тәуліктік дозасы 4000 ХБ (40 мг), дене салмағы 120 кг асса тәуліктік дозасы 6000 ХБ дейін (60мг) жоғарылатылады. ЖТС көктамырға 1 л құяды, кейін әр 12 сағат сайын 500 мл құйылады, терапия ұзақтығы әр науқаста әр түрлі, жеке шешіледі.

· Антиагрегантты белсенділікті күшейту (гемостаздың тромбоцитарлы қатарына әсер ету) – антиагреганттар (тиклопедин, клопидогрель) тағайындау.

· Қан ұюдың шамадан тыс санын алу: плазмаферез көмегімен немесе қан ұюды белсендірушіні блоктайтын заттарды (мысалы, антиферменттер – трасилол, контрикал – массивті жасушалық ыдырау) енгізу жолымен алып тастау. Қан ұюды белсендіруші көзді радикальді алып тастау (абсцесстерді кесу, ісіктерді алып тастау).

· Түзілген тромбтардың ыдырауын күшейту (ШТҰ-синдромы кезінде фибринолиз активаторлары қолданылмайды, себебі фибриногендің блоктайды да, ГС күшейтеді).

· Қан ұю кезінде түзілетін патологиялық өнімдерді плазмоферез көмегімен тазалауға болады. Әдетте, шамамен 800-1000 мл сарысуды алып тастау (осындай көлемде ЖТС алмастыру керек) жеткілікті. Плазмаферез жүргізуге көрсеткіштер: ұлпалық ыдырау, иммунокешенді синдром, айқын гипокоагуляция кезінде ауыр ГС. Плазмаферез күнде жасалады, қажет болғанда күніне 2 рет жасауға болады. ШТҰ-синдромының жеделдеу және қайталамалы ағымында сарысудың литрін 2-3 күнде эксфузиялау жеткілікті, бұл жағдайда ЖТС адекватты алмастыру қажет емес - тұзды ерітінділерді енгізу жеткілікті.

ШТҰ-синдромының жеке түрлерін емдеу принциптері. ШТҰ-синдромының жедел және созылмалы түрлерінің терапиясы бір біріне ұқсамайды, өзгеше болады. ШТҰ-синдромының жиі кездесетін түрлерінің емдеу жолдары төменде көрсетілді. ШТҰ – синдромының емінде этиопатогенезді ем негізгі әдістердің бірі екенін айта кеткен жөн.

ШТҰ-синдромының шұғыл түрлерінің терапиясы ( жиі акушерлік патологияда кездеседі):

· қуатты, массивті, негізгісі шұғыл терапия қолдану керек;

· клиникалық көріністе ГС басым болғандықтан, қан тоқтатуға арналған шаралар қолдану керек – көп көлемде ЖТС құю;

· терапияны гемотрансфузиядан бастамау керек, себебі, гемотрансфузия тамыр ішілік коагуляцияны күшейтеді. Егер, әйелге эритроциттердің көп мөлшерін құйса, онда болжам қиын күйінде қалады. Эритроцитарлы массаны тек, дәлелденген 1 л көп қан жоғалтса ғана құяды. 100 мл жоғалтқан қанға 30 мл эритроцитарлы масса құю керек;

· гиповолемия (кристаллоидтар), қышқыл-сілті тепе-теңдігін реттеу керек;

· шұғыл түрінде гепарин, дезагреганттарды енгізу екінші қатарлық шара болып табылаады – бұл терапия ЖТС құю аясында жүргізіледі. Қан кету тоқтамаса дезагреганттарды (реополиглюкин енгізуді де) қолдануға болмайды;

· жергілікті қан кетуді тоқтатуда жарақаттамайтын жолды таңдаған дұрыс – асқазаннан қан кетсе ε-аминокапрон қышқылымен шаю немесе қан тоқтатушы желімді қолдану, мұрыннан қан кеткенде ПАМБА және тампонада қолданылады және т.б.;

· тәуліктен асса плазмаферез сеанстары қолданылады. Бұл, әсіресе, сепсис дамыса жән массивті қан кеткенде бүйрек, бауыр немесе өкпе жеткіліксіздігінің белгілері дамыса маңызды;

· қан кетуді операциялық жолмен тоқтатудан бас тарту (гастрэктомия, жатырды экстирпациялау), және жатырды жұдырықпен уқалау, қысқыш қою немесе тамырларды таңу сияқты кең тараған әдістерден бас тарту. Бұл шаралардың барлығы ШТҰ-синдромын күшейтеді, бірақ, жағдайын жақсартпайды;

· бастапқы кезеңдерінде кең спектрлі антибиотиктерді тағайындаған дұрыс, тек бүйрекке уытты әсер ететіндерінің қажеті жоқ.

ШТҰ-синдромының жедел және жеделдеу түрлерін емдеу ( краш-синдром, сепсистік немесе күйіктік шок):

- плазмаферезден бастау керек;

· бұл топтағы науқастарға гепарин және дезагреганттар міндетті түрде тағайындалады, плазмотрансфузиялар науқас кризисті жағдайдан шыққанша күнде жасалады;

· гемотрансфузия шарасын байқастап қолданады. Тамыр ішілік коагуляцияны адекватты реттеу, ГС алдын алу арқылы қан кетудің кенет төмендеуіне алып келеді, сонымен қатар тамыр ішілік гемолиз азаяды. Плазмотрансфузия мен гемотрансфузия қатынасы 10:1 деп бағалау керек;

ШТҰ-синдромының қайталамалы және созылмалы түрлерін емдеу:

· Гепаринотерапия курсының аясында үнемі антиагрегантты терапия қолданылады. Никотин қышқылын тұрақты қолдануға болады.

· Үрдіс өршігенде ЖТС трансфузиялары, плазмаферез қолданылады.