Биомеханизм родов при заднетеменном вставлении

I. Фаза приспособления головки ко входу в таз. К началу родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в таз. Сокращения матки способствуют сгибанию и опусканию головки на плоскость входа в таз. При этом выступающий мыс при уменьшенном прямом размере значительно отклоняет головку кпереди, опускается задняя теменная кость, и стреловидный шов отклоняется к лону. Происходит образование литцмановского асинклитизма I-II степени(рис.38). Под воздействием усиливающихся схваток головка вращается и устанавливается стреловидным швом в поперечном размере, т.е. в наибольшем размере таза, и оказывается под влиянием двух сил (сила схваток и сопротивление костей таза).

Сокращения матки способствуют сгибанию головки и она опускается в полость входа в таз. В прямом размере плоскости входа в таз устанавливается большой поперечный размер головки. При этом наибольшее сопротивление головка испытывает со стороны мыса и лона, и оно сосредоточено на теменных буграх. Наличие диспропорции между головкой и тазом в прямом размере плоскости входа приводит к незначительному разгибанию головки, при котором ее большой поперечный размер отходит в сторону, и в прямой размер входа в таз устанавливается малый поперечный размер, и нижний полюс головки медленно опускается на II параллельную плоскость.

Основание малого сегмента располагается в плоскости входа в таз. Анатомические границы: с одно стороны – точка между большим родничком и лобными буграми, с другой стороны – точка между малым родничком и затылочным бугром. Спереди у лона граница основания малого сегмента пройдет ниже теменного бугра, сзади у мыса граница будет на теменном бугре.

Рис.43. Основание малого сегмента во входе в таз.

При наружном исследовании будут определяться: с одной стороны – лобные бугры, с другой – затылочный бугор на одном расстоянии от прямой линии живота и на одном уровне над лоном. Спереди будет хорошо определяться теменная кость.

При внутреннем исследовании нижний полюс головки находится на II параллельной плоскости, стреловидный шов – в поперечном размере таза ближе к лону, большой родничок (справа или слева от средней линии в зависимости от позиции) будет ниже малого или на одном уровне.

II. Фаза преодоления препятствия входа в таз. Головка, вставившаяся окружностью близкой к окципитофронтальной, оказывается в состоянии относительного несоответствия, вследствие чего дальнейшее преодоление препятствия входа в таз начинается с конфигурации головки, а именно с захождения передней теменной кости на заднюю.

С нарастанием силы схваток передняя теменная кость опускается первой, т.к. она находится в более выгодных условиях у вогнутой поверхности лонных костей. Опускаясь, передняя теменная кость поворачивает заднюю теменную кость вокруг мыса, т.е. происходит крестцовая ротация, и головки продвигается на III параллельную плоскость.

Головки из литцмановского асинклитизма I-II степени переходит в негелевский асинклитизм I-II степени. Переход из одного асинклитического вставления в другое необходим в плоских тазах, и он диктуется условиями строения таза. Фаза преодоления препятствия протекает длительно.

Анатомическая граница основания большого сегмента пройдет через лобный бугры, затылочный бугор и с боков асимметрично за теменными буграми (Рис.36).

При наружном исследовании будут определяться с одной стороны – основание затылочной кости, с противоположной – лицевые кости. При внутреннем исследовании будут определяться: нижний полюс головки – на III параллельной плоскости, стреловидный шов – в поперечном размере таза ближе к крестцу, большой и малый роднички – на одном уровне, выраженная конфигурация, захождение передней теменной кости на заднюю, лобных и затылочных костей под теменные.

III. Фаза внутреннего поворота головки. Уменьшение глубины таза (мелкий таз) способствует быстрому продвижению головки на тазовое дно. Взаимодействие двух сил (сокращение мышц матки и мышц тазового дна) способствует совершению внутреннего поворота головки. При этом сначала головка из негелевского асинклитизма устанавливается синклитически, а затем совершается поворот и стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода таза.

Рис.44. Основание большого сегмента во входе в таз.

IV. Фаза рождения головки. Под нижним краем лона головка фиксируется любой точкой между затылочным бугром и подзатылочной ямкой, и происходит рождение головки. Прорезывающей окружностью является основание большого сегмента (circumferentia fronto-occipitalis).

Фазы внутреннего поворота и рождения головки протекают быстро, т.к. размеры выхода таза не представляют препятствия в родах. Скорость течения родов после завершения крестцовой ротации нашла свое выражение в высказывании «плоским тазом родит разом».

Таков механизм родов при заднетеменном вставлении (литцмановском асинклитизме). Заднетеменное вставление чаще формируется у первородящих с хорошим брюшным прессом, при остроконечном животе.

Диагностика клинически узкого таза, если он формируется при этом варианте асинклитизма, не представляет сложностей, т.к. головка, отклоненная кпереди, легко пальпируется над лоном, и определяется положительный признак Вастена.