Операция вентрикулоперитонеостомии

Операция состоит из двух этапов: абдоми­нального и краниального.

Техника. Вначале проводят верхнесрединную лапаротомию. Париетальную брюшину рассе­кают в пределах не более 1 см и накладывают кисетный шов (рис. 6-28).

Затем переходят к краниальнуму этапу опера­ции. Намечают точку на коже головы на 3 см выше и на 4—5 см кнаружи-справа от наружного затылочного бугра. Силиконовый катетер прово­дят в подкожном слое по задней поверхности со­сцевидного отростка, боковой поверхности шеи, передней поверхности грудной клетки и живота, делая дополнительно 1—2 разреза длиной не бо­лее 1 см для поэтапного проведения катетера от краниального разреза к абдоминальному. К про­ксимальному концу абдоминального катетера присоединяют один из клапанов (Хакима или Ден­вера). В затылочной кости справа соответственно точке пункции заднего рога бокового желудочка накладывают фрезевое отверстие, куда устанав­ливают помпу Пуденса. После получения жидко­сти желудочковый катетер подсоединяют к вент-рикулярному концу помпы (клапана) и место соединения фиксируют шёлковой лигатурой. Из дистального конца абдоминального катетера кап­лями начинает выделяться жидкость. Надавлива-

510 <> ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 6

Рис.6-28. Схема операции вентрикулоперитонеостомии.

а - введение краниального конца клапанной системы в бо­ковой желудочек мозга, б - введение дистального конца труб­ки шунта в брюшную полость (Из: РомодановА.П. Атлас опе­раций на головном мозге. - М. 1977.)

ние на помпу усиливает её истечение. После это­го абдоминальный конец катетера погружают в брюшную полость. Послойно ушивают абдоми­нальную рану. Зашивают краниальный и допол­нительные разрезы.

ОПЕРАЦИЯ

ВЕНТРИКУЛОАУРИКУЛОСТОМИИ ПО ХЕЙЕРУ

Суть операции Хейера заключается в отве­дении жидкости из бокового желудочка мозга в правое предсердие (рис. 6-29).

Рис. 6-29. Этапы операции вентрикулоаурикулостомии по способу Хейера. а - схема операции; б - обнажение ярем­ной и лицевой вен на шее, введение катетера через лицевую вену в яремную вену и правое предсердие: 1 - катетер, 2 -внутренняя яремная вена, 3 - общая лицевая вена; в - про­ведение кардиального катетера через подкожный туннель с помощью зонда-проводника по направлению к помпе (Из: Ро-моданов А.П. Атлас операций на головном мозге. - М. 1977.)

Техника. Общие принципы установки клапа­нов, введения катетера в боковой желудочек, его соединение с клапаном аналогичны краниаль­ному этапу операции вентрикулоперитонеосто-мии. После закрепления клапана в трепанацион-ном отверстии на той же стороне боковой поверхности шеи на уровне угла нижней челюсти делают продольный разрез кожи длиной 3—4 см и обнажают лицевую вену (см. рис. 6-29, б).

Вверху в сторону расположения клапана в подкожном жировом слое образуют туннель, через который с помощью проксимального конца зонда-проводника проводят кардиаль-ный катетер и плотно соединяют его с пом­пой. Вскрывают лицевую вену и в её просвет вводят дистальный конец катетера вниз через верхнюю полую вену в правое ушко предсер­дия. Убедившись в правильности функциони­рования клапанной системы, на раны накла­дывают швы. Клапанная система под действием повышенного внутрижелудочкового давления обеспечивает отток ликвора из желудочков мозга в правое предсердие и препятствует рет­роградному току крови в желудочки мозга.

Операция вентрикулоцистерностомии

Рис. 6-30. Схема операции вентрикулоцистерностомии по способу Торкильдсена. 1 - боковой желудочек, 2 - кате­тер, 3 - большая цистерна, 4 - мозжечок. (Из: Ромоданов АЛ. Атлас операций на головном мозге. - М. Медицина, 1977.)

Суть операции заключается в том, что со­здается сообщение между полостью бокового желудочка и большой цистерной с помощью пластмассовой трубки, один конец которой вводится в задний рог бокового желудочка, а другой — в большую цистерну (рис. 6-30).

Показания. Окклюзия водопровода мозга, закрытая гидроцефалия, когда устранить при­чину окклюзии хирургическим способом не представляется возможным.

Техника. Проводят разрез мягких тканей в затылочной области по средней линии, начи­ная на 2 см выше наружного затылочного бугра и заканчивая на уровне остистого отростка C_V__VI. Соответственно месту пункции заднего рога бокового желудочка проводят дополнительный разрез и накладывают фрезевое отверстие, за­тем книзу от него в кости по направлению к затылочному отверстию, достигая его, кусачка­ми создают канавку. По средней линии над большой цистерной рассекают твёрдую оболочку головного мозга, чтобы был виден нижний край миндалин мозжечка. Во фрезевом отверстии, предназначенном для вентрикулупункции, твёр­дую мозговую оболочку рассекают линейным или крестообразным разрезом. Кору мозга в месте пункции коагулируют, затем мозговой канюлей пунктируют задний рог бокового же­лудочка. Канюлю извлекают и в этом направ­лении при помощи проволочного зонда вводят хлорвинилловую трубочку диаметром не более 2,5 мм, на боковой поверхности которой выре­зают 1—2 продольных отверстия. Трубку в фре­зевом отверстии фиксируют швом к твёрдой мозговой оболочке, после чего укладывают в костную канавку. Нижний конец трубки в об­ласти большой цистерны фиксируют швом к краям разреза твёрдой мозговой оболочки. За­шивают твёрдую мозговую оболочку. Операци­онную рану послойно ушивают.

Операция Бурденко-Бакулева

Суть операции заключается в отведении лик-вора из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство.

Техника. Вначале производят ламинэктомию на уровне L_I—L_II, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клет­чатке туннелю подводят к субарахноидально-му пространству спинного мозга.

Операции при внутримозговых опухолях большого мозга

С точки зрения оперативной хирургии опу­холи мозга и другие очаговые объёмные про­цессы имеют много общих черт.

Хирургический доступ и объём удаления опухоли определяются её локализацией и рас­пространённостью.

Положение больного на спине (при темен­ных, височных, теменно-затылочных доступах) или на боку (при теменных, височных, темен­но-затьшочных и затылочных доступах). Кож­ные разрезы чаще линейные (в лобной и те­менной областях) и подковообразные (в височной и затылочной областях). Кожный разрез проводят с учетом того, что размеры трепанационного окна должны превышать на 1 см проекционные размеры опухоли на по­верхность черепа.

Обязательным моментом операции по по­воду внутримозговой опухоли является оценка напряжения твёрдой мозговой оболочки пос­ле вскрытия черепной коробки. Отсутствие видимой пульсации мозга и ощущение напря­жения оболочки при легком надавливании на неё служат показанием к назначению интен­сивной дегидратационной терапии или прове­дению разгрузочной люмбальной пункции. После этого вскрывают твёрдую мозговую обо­лочку, предварительно прошив и перевезав ме-нингеальные артерии. Твёрдую мозговую обо­лочку чаще всего вскрывают подковообразным разрезом. При операциях в заднелобной, лоб-но-теменной, теменной и затылочной параса-гиттальных областях используют Н-образные и Х-образные разрезы. При этом основание од­ного из лоскутов должно быть обращено к вер­хнему сагиттальному синусу. Если вскрытие производят в затылочной области Х-образным разрезом, то основание одного лоскута долж­но быть направлено к верхнему сагиттальному синусу, а основание другого — к поперечному синусу.

Разрезы коры, используемые для доступа к внутримозговым опухолям, должны обес-

печивать наибольшую сохранность функци­ональных зон мозга. Длина разреза коры, как правило, соответствует размеру опухоли. Применение современной микрохирургичес­кой техники и ультразвукового дезинтегра­тора тканей позволяет удалять крупные опу­холи после их фрагментации через небольшие разрезы (не более 2—3 см).

При любой онкологической операции, и опу­холи мозга не исключение, хорошего эффекта можно ожидать только при полном (радикаль­ном) удалении опухоли в пределах здоровых (неизменённых) тканей. Если хирург имеет дело с узловой опухолью при узкой зоне инфильтра-тивного роста, такая опухоль может быть уда­лена путем резекции узла или его аспирации после дробления. Аналогичным образом (аспи­рацией) удаляют нежизнеспособное мозговое вещество при наличии зоны его отёчного рас­плавления вокруг опухолевого узла.

Если опухоль имеет склонность к диффуз­ному росту или определяется широкая зона инфильтрации, но в пределах одной из долей мозга, необходимо производить долевую резек­цию головного мозга.

Зоны допустимой резекции долей мозга представлены на рис. 6-31.

При опухолях, расположенных в лобной доле, резекцию производят на уровне премо-торной зоны. Объём резекции может быть боль­шим, если опухоль располагается в недоминан­тном полушарии, граница резекции тогда смещается на 1,5—2 см в сторону здоровых тка­ней. Понятно, что при этом операцию можно считать более радикальной.

При опухолях височной доли в недоминант­ном полушарии граница ее резекции проходит вдоль латеральной (сильвиевой) бороды. Зона резекции при этом включает полюс височ­ной доли и распространяется к задней части

Рис. 6-31. Допустимые зоны долевых резекций полушарий большого мозга (указаны пун­ктиром), а — правого (недоми­нантного) полушария, б — лево­го (доминантного) полушария. (Из: Ромоданов А.П., Зозу­ля ЮЛ., Мосийчук Н.М., Чуш-кан Г.С. Атлас операций на голов­ном мозге. - М., 1986.)

на 5—7 см. При аналогичных опухолях в доми­нантном полушарии линия разреза мозга не должна проходить выше средней височной из­вилины.

Важно! В области височной доли располо­жено много достаточно крупных и коротких вен, впадающих в верхний каменистый, попе­речный и сигмовидный синусы. Необходим их тщательный гемостаз.

Инфильтративно растущие опухоли параса-гиттального отдела теменной доли удаляют путём клиновидной резекции доли. Вершина клина при этом должна быть направлена к сер­пу большого мозга.

Если опухоль располагается в области цент­ральных извилин мозга, то операцию начина­ют с удаления части лобной доли. Оставшую­ся часть опухоли удаляют путем аспирации, не затрагивая кору головного мозга (т.е. субкор­тикально).

Для подхода к опухолям заднемедиальных отделов подкорковых узлов используют пе­редние отделы премоторной зоны соответ­ствующего полушария мозга. Чтобы осуще­ствить такой доступ, кожу приходится рассекать бифронтально, а твердую мозговую оболочку вскрывать подковообразно с осно­ванием лоскута, обращенным к сагиттально­му синусу.

Заслуживает внимания операция гемисфе-рэктомии (удаления полушария мозга), кото­рая иногда производится на недоминантном полушарии при обширных опухолях централь­ных отделов на стыке лобной, височной и те­менной долей.

ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

В 1873 г. Шварце впервые описал показа­ния для вскрытия сосцевидной пещеры (antrum mastoideum) при гнойном воспалении среднего уха. При распространении гнойного воспале­ния из полости среднего уха на клетки сосце­видного отростка и дальше, в полость средней и задней черепных ямок и поперечный синус {sinus transversus), предложена трепанация Шварце—Штанке, т.е. вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (рис. 6-32).

При трепанации сосцевидной части кости существует опасность повреждения сигмовид­ного синуса, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полос­ти. Во избежание этого трепанацию произво­дят в границах описанного треугольника Шипо и строго параллельно задней стенке наружно­го слухового прохода.

В пределах треугольника Шипо накладывают трепанационное отверстие по поводу мастои­дита. Величина и форма треугольника весьма вариабельны, поэтому при трепанации ориен­тируются чаще всего на верхний край наруж­ного слухового прохода и надпроходную ость {spina suprameatum). Выше горизонтальной ли­нии, проведённой через верхний край наруж­ного слухового прохода, вскрывать сосцевид­ный отросток нельзя, так как можно попасть в среднюю черепную ямку и инфицировать её со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от барабанно-сосцевидной щели (fissura tymp-anomastoidea) тоже очень опасно вскрывать по-

Рис. 6-32. Трепанация сосцевидного отрос­тка, а —линия разреза мягких тканей по Швар­це; б — схема треугольника Шипо: 1 — проек­ция средней черепной ямки, 2 — проекция сосцевидной пещеры, 3 — проекция сигмовид­ной венозной пазухи, 4 — проекция лицевого нерва; в — момент трепанации пазухи. (Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Опера­тивная хирургия и топографическая анато­мия. — М., 1967.)

17—1089

лость, так как можно повредить вертикальную часть лицевого нерва. Трепанировать сосцевид­ный отросток кзади от переднего края сосце­видной бугристости (tuberositas mastoidea) тоже не рекомендуют, так как можно вскрыть S-об-разный синус.

Техника. Дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступив на 1 см кзади от линии прикрепления ушной ракови­ны. Надкостницу отслаивают в стороны и об­нажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка удаляют кортикаль­ный слой кости. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. Необхо­димо широко вскрыть основную ячейку сосце­видного отростка [сосцевидную пещеру (antrum mastoideum)] и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной. После вскрытия antrum mastoideum ложкой Фолъкманна выскабливают грануляции из полости, костную рану тампо­нируют, кожную рану не зашивают. В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо через вход в сосцевидную пещеру (aditus ad antrum) к трепанации сосцевидного отростка добавля­ют вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части — надбарабанного углубления (recessus epitympanicus). В результа­те получается одна общая полость из надбара­банного углубления и входа в пещеру (aditus ad antrum). На кожу накладывают 2—3 шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА (КРАНИОПЛАСТИКА)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют в специализированных учреж­дениях значительно позднее первичного вме­шательства с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа. Пластическое закрытие дефектов в области головы проводят на мягких тканях, твёрдой оболочке головного мозга и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обыч­но способствует хорошему приживлению трансплантата.

Операции выполняют по функциональным и косметическим требованиям (для закрытия врождённых дефектов, мозговой грыжи, чаще у детей) или после ранений. Большие дефекты

костей черепа после ранения или операции могут стать причиной появления таких состо­яний, как эпилептиформные припадки, упор­ные головные боли и т.д.

Основной метод лечения таких состояний — иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пла­стическое закрытие дефекта черепа. Костная пластика дефектов черепа может быть осуще­ствлена путём трансплантации костных плас­тинок, взятых у больного, т.е. методом ауто­пластики.

АУТОПЛАСТИКА

Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову. При хорошем моделировании трансплантата он держится без швов. В про­тивном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2—3 трепанационных отверстия, а через них шёлковой нитью фиксируют транс­плантат. По непосредственным и отдалённым результатам способ не уступает аутопластике по Кютнеру (аутопластика при помощи сво­бодной наружной костной пластинки с надко­стницей). Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову пригодна для покрытия относительно небольших дефектов.

МЕТОД ДОБРОТВОРСКОГО

Оригинальный метод — замещение костного дефекта с использованием ребра больного по Добротворскому. Для этого резецируют необ­ходимый фрагмент ребра с сохранением пере­дней части надкостницы. Замещение костного дефекта ребром — наиболее оптимальный ва­риант костной пластики при соответствии кри­визны ребра кривизне травмированной части свода черепа. Недостаток метода — частичное или полное рассасывание пересаженной кос­ти с её замещением рубцом, т.е. соединитель­ной тканью.

ЗАМЕЩЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЁРДОЙ ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Замещение дефектов твёрдой оболочки го­ловного мозга до сих пор остаётся открытым вопросом в нейрохирургии. Всякое сращение между твёрдой (dura mater), мягкой (pia mater)

оболочками и головным мозгом, служащее раз­дражающим фактором для головного мозга, после удаления оперативным путём образует­ся вновь. Учитывая это обстоятельство, плас­тическое закрытие дефектов твёрдой оболоч­ки проводят лишь в тех случаях, когда для прекращения истечения спинномозговой жидкости необходимо герметично закрыть суб-дуральное пространство, а также предупредить выпадение головного мозга.

Пластика дефектов твёрдой оболочки головного мозга

Н.Н. Бурденко предложил метод закрытия дефекта твёрдой оболочки головного мозга её наружной пластинкой. Предложение основано на работе Брюнинга (1912), доказавшего возмож­ность расщепления твёрдой оболочки на две пластинки. Суть предложения Бурденко заклю­чается в том, что рядом с дефектом надсекают поверхностную пластинку твёрдой оболочки, отсепаровывают её в виде лоскута соответству­ющей формы (на ножке), заворачивают и под­шивают к краям дефекта.

Пластика синусов

При повреждениях сагиттального или попе­речного синуса методом выбора может служить пластика синусов путём расслоения твёрдой оболочки головного мозга по способу Бурден­ко—Брюнинга (рис. 6-33).

Рис. 6-33. Пластика наружной стенки венозного синуса твёрдой оболочки головного мозга по Бурденко, а — пун­ктиром показано выкраивание лоскута твёрдой оболочки го­ловного мозга, б — лоскут перемещён и прикреплён швами. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс опе­ративной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

Техника. Выкраивают «фартук» из наруж­ной пластинки расслоённой твёрдой оболоч­ки головного мозга рядом с участком повреж­дённого синуса. Основание лоскута должно

быть расположено параллельно синусу (см. рис. 6-33, а). После образования лоскута его поворачивают на 180° по направлению к си­нусу и покрывают им место повреждения. Прижимая к дефекту лоскут, последний фик­сируют вдоль краёв узловыми шёлковыми швами (см. рис. 6-33, б).

Аллопластика твёрдой оболочки головного мозга

В 60-е годы широкое применение получила пластика дефектов черепа с использованием аллопластических материалов (полиметилме-такрилата, поливинила, пластмассы и др.). Такие материалы можно легко стерилизовать, они вызывают незначительную реакцию тка­ней. При помощи аллопластики можно устра­нять дефекты твёрдой оболочки размером до 5x6 см. Дефекты большей величины обычно закрыть не удаётся.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЁННЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ГРЫЖ (ЭКСТРА- И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЙ СПОСОБЫ)

Черепно-мозговые грыжи представляют со­бой врождённый порок развития черепа и го­ловного мозга, при котором через образовав­шееся вследствие нарушения эмбриогенеза отверстие в костях черепа происходит выпя­чивание соответствующих отделов головного мозга и его оболочек.

Локализуются черепно-мозговые грыжи, как правило, по средней линии, чаще в области корня носа, реже в затылочной области, из­редка на основании черепа, в связи с чем раз­личают:

• передние грыжи;

• задние грыжи;

• базальные грыжи.

При передней локализации черепно-мозго­вых грыж костный дефект обычно располага­ется в области продырявленной пластинки и представляет собой внутреннее отверстие кос­тного грыжевого канала. Наружное отверстие этого канала располагается на месте соедине­ния лобных костей и костей носа либо у внут­реннего утла глаза.

Внутреннее отверстие всегда одно, а наруж­ных отверстий может быть несколько.

При задних черепно-мозговых грыжах де­фект кости может располагаться выше или ниже затылочного бугра, а содержимым гры­жевого мешка обычно оказывается затылочная доля мозга, реже — мозжечок.

При базальных грыжах костный дефект ло­кализуется в области дна передней или сред­ней черепных ямок, а грыжевой мешок выпя­чивается в полость носа или носоглотки.

Если через дефект в костях черепа и твёр­дой мозговой оболочки выпячиваются мягкие мозговые оболочки, образуя подкожный ме­шок, заполненный ликвором, то такую грыжу называют менингоцеле. Твёрдая мозговая обо­лочка при этом оказывается сращённой с кра­ями костного дефекта.

Если в грыжевой мешок, помимо оболочек, выпячивается изменённое мозговое вещество, то грыжа называется энцефалоцеле. Если гры­жевое содержимое, помимо этого, включает часть расширенного желудочка мозга, то гры­жу классифицируют как энцефалоцистоцеле (см. главу 5).

При передних мозговых грыжах приме­няют экстракраниальный и интракраниальный методы операции и их сочетание.

При небольших грыжах с дефектом кости не более 1—2 см, особенно в случае отграниче­ния грыжевого мешка от ликворных про­странств мозга, применяют экстрадуральный метод удаления грыжи.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕДНИХ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ

ГРЫЖАХ

Экстракраниальный способ

Техника. Чаще применяют вертикальный линейный разрез через середину грыжевого выпячивания. Кожу отделяют от грыжевого мешка вплоть до наружного отверстия грыже­вого канала (рис. 6-34 а). Шейку грыжевого мешка осторожно отделяют от краёв костного дефекта и прошивают прочной лигатурой, за­вязываемой с обеих сторон (рис. 6-34 б).

Грыжевой мешок отсекают и культю по­гружают в костное отверстие. Небольшой ко­стный дефект специально не закрывают, а лишь послойно ушивают над ним мягкие тка-

ни. При диаметре наружного отверстия гры­жевого канала более 1 см его целесообразно закрыть костной пластинкой (^способ А. Л. По­ленова) или штифтом из алломатериала. Мяг­кие ткани над трансплантатом ушивают по­слойно.

Интракраниальный способ

Показания. Значительные дефекты кости (в диаметре не менее 2 см), через которые гры­жи сообщаются с внутричерепным простран­ством.

Техника. Проводят послойный разрез по гра­нице волосистой части лба и височных облас­тей. Кожно-апоневротический лоскут отвора­чивают в сторону носа (рис. 6-35).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРАНИОСТЕНОЗА ПО АРЕНДТУ— КОЗЫРЕВУ

Краниостеноз — преждевременное зараще-ние одного или нескольких черепных швов, нарушающее рост мозгового отдела черепа, что сопровождается его деформацией (ска-фоцефалия, «башенный» череп, оксицефа-лия). Частота краниостеноза составляет 1 на 1000 новорождённых. Все применяемые ме­тоды хирургического лечения краниостено­за сводятся к увеличению объёма черепной коробки. Учитывая, что наибольшего разви­тия мозг достигает в первые 3 года жизни, оперативное вмешательство наиболее целе­сообразно проводить в данный промежуток времени.

Показание. Краниостеноз в стадии декомпен­сации с выраженным гипертензионным синд­ромом и нарушением зрительных функций.

Техника. Подковообразный разрез кожи и апоневроза начинают в области середины лоб­ного бугра (на границе волосистой части), ве­дут по средней линии до ламбды и продолжают дугообразно вниз (параллельно ламбдовидному шву) в направлении к заднему краю верхней трети ушной раковины, не доходя до него на 2 см (рис. 6-36, 1).

Кожно-апоневротический лоскут отслаива­ют и отворачивают в сторону ушной ракови­ны. Так же рассекают надкостницу, отступя от

Рис. 6-34. Операция при врождённой носолобной мозговой грыже (экстракраниальный способ), а - кожные покровы отделены от грыжевого мешка до наружного отверстия грыжевого канала, б - шейка грыжевого мешка выделена и перевя­зана. (Из: Оперативная хирургия детского возраста. / Под ред. Е.М. Маргарина. —П., 1967.)

Рис. 6-35. Операция при врождённой носолобной мозговой грыже (интракраниальный способ), а — линия рассечения надкостницы и места фрезевых отверстий, б — образование двух костных лоскутов, в — приподнимание лобных долей (экст-радурально) и выделение шейки грыжевого мешка, г — пластика костного дефекта черепа алломатериалом, д — костные лоскуты уложены на место. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргарина. — Л. Медицина, 1967.)

Рис. 6-36. Операция устранения краниостеноза. Дву­сторонняя лоскутная краниотомия. Объяснение в тексте. (Из: Оперативная хирургия детского возраста / Под. ред. Е.М. Маргарина.— П., 1967.)

кожного разреза на 1 см. Второй разрез надко­стницы проводят параллельно первому на рас­стоянии 2,5 см от него. Полосу надкостницы между двумя разрезами удаляют (рис. 6-36, 2). Дополнительными разрезами через темен­ной бугор надкостничный лоскут разделяют на две части, при этом также удаляют полоску надкостницы. По линии удалённой надкост­ницы накладывают фрезевые отверстия, отсту­пя от срединной линии на 1 см, чтобы над вер­хним продольным синусом остался костный мостик. Твёрдая мозговая оболочка всегда на­пряжена и выбухает в фрезевое отверстие. Про­изводят люмбальную пункцию и медленно выводят необходимое количество ликвора, пос­ле чего с помощью кусачек фрезевые отвер­стия соединяют краниотомической бороздой шириной в 1,5 см (рис. 6-36, 3). Образуют два костных лоскута, фиксированных костными мостиками, расположенными в области осно­вания (рис. 6-36, 4). Для задержки регенера­ции кости соскабливают наружный слой твёр­дой мозговой оболочки острой ложечкой по ходу краниотомических борозд. Гемостаз, рану послойно зашивают. Через 3 нед подобную операцию производят с противоположной сто­роны.