Гипотиреоз, микседема

Этиология

Врожденная недоразвитость ЩЖ или наследственный дефект ферментных систем синтеза тиреоидных гормонов.

Приобретенное поражение ЩЖ:

оперативное лечение тиреотоксикоза;

лучевое лечение тиреотоксикоза;

воспалительный или аутоиммунный процесс в ЩЖ;

недостаток йода в пище.

Нарушение регуляции функционирования ЩЖ (нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы; недостаточная секреция тиреолиберина гипоталамусом или тиреотропного гормона [ТТГ] гипофизом).

Патогенез

В настоящее время одним из наиболее вероятных патогенетических механизмов гипофункции ЩЗ принято считать иммунологический, так как достаточно часто гипотиреоз является следствием аутоиммунного тиреодита (тиреоидита Хашимото). Последний приводит к сморщиванию и фиброзному перерождению железы, утрачивающей свою гормонпродуцирующую функцию. Вторая частая форма – ятрогенный гипотиреоз, возникающий после радиойодтерапии или операции по поводу гипертиреоза. Гипотиреоз, развивающийся в ходе лечения тиреостатиками (мерказолил, йодиды и др.), обычно проходит после отмены лечения.

Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб, развивающийся у населения отдельных географических районов, дефицитных по содержанию йода в почве и воде. При данном гипотиреоидном состоянии отмечается прогрессирующее увеличение ЩЗ (зобный гипотиреоз). Недостаточность йода приводит к торможению синтеза тиреоидных гормонов в ЩЗ и, соответственно, усилению выброса тиреотропного гормона гипофиза, под влиянием которого ЩЗ увеличивается и поглощает йод. У детей, родители которых страдают эндемическим зобным гипотиреозом, может иметь место эндемический кретинизм.

Клинические проявления

Клиническая картина заболевания определяется недостаточностью функций органов и систем, регулируемых тиреоидными гормонами. Дефицит энергии сказывается на внешнем виде больных. Они медлительны, заторможены, лицо одутловатое, взгляд безразличный, речь хриплая и замедленная. Кожа, из-за накопления мукополисахаридов (гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов), становится плотной, не собирается в складки, температура ее снижена, может отмечаться низкая устойчивость к холоду (зябкость). Часто имеет место каротинемия; отложения каротина в богатых жиром слоях эпидермиса. Особенно заметны они на ладонях и ступнях. Отмечается некоторая прибавка в массе тела, связанная в основном с накоплением в мягких тканях мукополисахаридов и жидкости. Угнетение окислительных процессов приводит к дистрофическим изменениям во всех органах. Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется ранним развитием ИБС и недостаточности кровообращения. При обследовании больных обращает на себя внимание брадикардия. Артериальное давление чаще повышено. Дыхательная система существенно не страдает. Нарушения в пищеварительной системе: отсутствие аппетита, снижение перистальтики кишечника, запор. Часто отмечаются парестезиии кистей и стоп, связанные с отложением белкового основного вещества в связках, что приводит к сдавлению нервов. Характерны нарушения половой функции: импотенция у мужчин, нарушения менструального цикла и бесплодие у женщин. Больные забывчивы и обнаруживают другие признаки умственной отсталости с постепенным изменением личности. Может наблюдаться выраженный психоз.

Таблица 9.2

Диагностические критерии гипотиреоза

Клиническая картина	Данные дополнительных исследований
Жалобы – общая слабость, зябкость, снижение памяти, сонливость, пониженный аппетит, запор, сухость кожи и выпадение волос. Осмотр – больные медлительны, заторможены, взгляд безразличный, лицо отечное, одутловатое, глазные щели узкие. Кожа плотная, сухая, грубая, шелушащаяся, не собирается в складки, температура ее снижена. Цвет кожных покровов бледный с желтоватым оттенком. Брадикардия, АД повышено. Нарушения половой функции – импотенция у мужчин, нарушение менструальных циклов и бесплодие у женщин	Иммуноферментный анализ – в крови снижение содержания Т3, Т4, повышение уровня ТТГ. ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка и диффузные дистрофические изменения сердечной мышцы

Основные принципы лечения гипотиреоза

Основной метод лечения гипотиреозов – заместительная терапия (препараты гормонов щитовидной железы, препараты йода).

Сахарный диабет (diabetus melitus) – это состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов. Сахарный диабет – самое распространенное эндокринное заболевание – до 6% населения промышленно развитых стран страдают СД. В основе данной патологии лежит или абсолютный дефицит инсулина, или его низкая биологическая активность.

Сахарный диабет разделяют на:

инсулинзависимый (ИЗСД) или I тип;

инсулиннезависимый (ИНСД) или II тип.

ИЗСД обусловлен дефицитом гормона. При ИНСД гормона в крови содержится с избытком, но он или недостаточно активен, или мембраны инсулинзависимых клеток имеют недостаточное количество рецепторов к нему.

Этиология

Ведущая роль принадлежит наследственному фактору. Если оба родителя больны СД, то у ребенка риск развития заболевания составляет 60 – 100%. Генетический фактор может реализовываться через малое количество клеток, продуцирующих инсулин, через нарушение биосинтеза гормона с образованием его неактивных форм, через аутоиммунный механизм – образование антител к b – клеткам.

Чаще всего поражающее действие на поджелудочную железу оказывают вирусы гриппа, кори, краснухи, паротита.

У лиц с избыточной массой тела СД развивается в 7 – 10 раз чаще. Основной механизм – уменьшение количества рецепторов к инсулину. Избыток поступающей пищи стимулирует выработку инсулина, что вначале вызывает гиперфункцию b – клеток поджелудочной железы, а затем дистрофические процессы в них.

Повышение активности гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы, особенно при хроническом стрессе, приводит к истощению инсулинпродуцирующей функции b-клеток и их гибели.

Патогенез

Пусковым механизмом метаболических нарушений в организме является дефицит инсулина или его низкая биологическая активность. Это снижает потребление глюкозы инсулинзависимыми тканями (мышечной, жировой, печеночной). Недостаток инсулина сопровождается повышением активности глюкагона, который усиливает расщепление гликогена с образованием свободной глюкозы. Все это приводит к гипергликемии. Глюкоза, имеющая малый молекулярный вес, свободно проходит через почечный фильтр, а затем реабсорбируется в проксимальных канальцах нефрона. Большое количество глюкозы (превышающее 9,9 ммоль/л) не успевает реабсорбироваться и глюкоза выделяется с мочой. Глюкоза, повышающая осмолярность первичной мочи, удерживает воду и увеличивает диурез, т.е. развивается полиурия. Повышенное выделение жидкости из организма компенсаторно вызывает повышенную жажду (полидипсию). С увеличенным количеством мочи выделяется большое количество электролитов – натрия, магния, фосфора и калия. Снижение содержания калия, с одной стороны, и недостаточное образование энергии из глюкозы, с другой, являются причиной слабости у больных СД и компенсаторно вызывают голод (полифагию).

Дефицит энергии стимулирует образование глюкозы из аминокислот собственных белков организма путем глюконеогенеза. Увеличение глюконеогенеза сопровождается истощением белковых запасов организма и развитием отрицательного азотистого баланса. Разрушение белков в тканях сопровождается освобождением интрацеллюлярных резервов калия, фосфора и магния, повышается продукция мочевины. Мочевина увеличивает осмотический диурез, что приводит к выраженной дегидратации. Клиническими признаками этого являются снижение тургора кожи и тонуса глазных яблок (последнее – признак высокой степени дегидратации). Дегидратация ведет к гиповолемии, а, следовательно, и компенсаторной тахикардии.

Дефицит инсулина влияет на липидный обмен – нарушается баланс между липогенезом и липолизом в сторону преобладания последнего. Этот процесс приводит к мобилизации жирных кислот и глицерина. Усиленный распад жировой ткани и мышечных белков сопровождается потерей массы тела. Жирные кислоты, образовавшиеся при липолизе, поступают в большом количестве в печень, что обусловливает ее жировую инфильтрацию. Образующиеся кетоновые тела не могут полностью сгореть в цикле Кребса, так как их продукция превышает возможности утилизации. В результате возникает кетонемия и, как следствие, кетонурия. В процессе выведения из организма кетоновых тел принимают участие также легкие – появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Гиперкетонемия – причина ацидоза. Поскольку при дефиците инсулина цикл Кребса недостаточно активен, подавлено и окисление лактата. В результате возникает гиперлактатемия. Лактат-ацидоз усугубляет кетоацидоз, развивается смешанный метаболический ацидоз. Ввиду резко выраженного ацидоза при накоплении b-оксимасляной кислоты постепенно нарастает ее токсическое действие на мозг. Из-за дегидратации всех пространств организма развивается абсолютная недостаточность воды, натрия, калия, магния, хлоридов и гидрокарбоната натрия. Вследствие тяжелой гиповолемии, снижения сократимости миокарда из-за ацидоза и, возможно, снижения резистентности периферических сосудов, развивается шок.

Таким образом, нарушения обмена веществ, причиной которых является абсолютный дефицит инсулина или его активности, в отсутствии своевременной терапии могут привести к смерти больного.

Таблица 9.3

Диагностические критерии сахарного диабета

Клиническая картина	Данные дополнительных исследований
Жалобы – жажда, повышенное мочеотделение, похудение на фоне повышенного аппетита, слабость, сниженная работоспособность, Осмотр – кожа сухая, шелушащаяся, тургор снижен. Часто гнойничковые и грибковые поражения, трофические язвы. Мышцы атрофичны. Суставы – возможна деформация крупных суставов (диабетическая остеоартропатия). Сердечно-сосудистая система – выраженные явления атеросклероза (макроангиопатия).	Биохимический анализ крови – гипергликемия. Общий анализ мочи – глюкозурия.

Осложнения сахарного диабета

Характерным осложнением СД является ангиопатия – генерализованное поражение сосудов. Макроангиопатия – поражение крупных сосудов, проявляется атеросклерозом, который у больных СД развивается рано и бурно прогрессирует. Вследствие метаболических нарушений происходит отложение в сосудистой стенке гликопротеидов, что приводит к утолщению базальной мембраны и снижению проницаемости. Микроангиопатия чаще всего локализуется в сетчатке глаз (что приводит к падению зрения, вплоть до слепоты), в почечных клубочках (результатом является нефроангиосклероз и хроническая почечная недостаточность), в нижних конечностях (клиническое проявление – перемежающая хромота и гангрена). Специфическим осложнением СД является развитие коматозных состояний. Диабетическая (гиперкетонемическая) кома развивается в результате дефицита инсулина, а гипогликемическая – признак передозировки инсулина.

Таблица 9.4

Дифференциально-диагностические признаки коматозных состояний при сахарном диабете

Признаки	Тип комы
диабетическая (гиперкетонемическая)	гипогликемическая
Предвестники	Слабость, рвота, сухость во рту, полиурия	Ощущение голода, дрожь, потливость
Развитие комы	Постепенное	Быстрое
Особенности прекоматозного состояния	Постепенная потеря сознания	Возбуждение, переходящее в сопор и кому
Дыхание	Частое и усиленное	Нормальное, иногда поверхностное
Пульс	Частый	Частый, нормальный или замедленный
Артериальное давление	Пониженное	Нормальное, повышенное, пониженное
Кожа	Сухая, тургор понижен	Влажная, тургор нормальный
Язык	Сухой с налетом	Влажный
Тонус глазных яблок	Понижен	Нормальный или повышенный
Диурез	Полиурия, затем олигурия	Нормальный
Гликемия	Высокая	Низкая
Глюкозурия	Высокая	Нет
Кетонемия	Повышенная	Нормальная
Кетонурия	Есть	Нет
Другие признаки		В анамнезе лечение инсулином

Основные принципы лечения сахарного диабета

1. Инсулинзависимый – заместительная терапия инсулином.

2. Инсулиннезависимый – диета, применение пероральных сахароснижающих средств (производные сульфонилмочевины и бигуаниды).