Аппендэктомия

Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Крёшляйном в Герма­нии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомен­довал срочную операцию; он же предложил тер­мин «аппендицит».

Рис. 12-186. Инвагинация подвздошной кишки.

Рис. 12-187. Дезинвагинация кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Основным доступом к слепой кишке являет­ся переменный Мак-Барни—Волковича—Дьяко­нова (см. «Косые и поперечные лапаротомии»). Этот доступ имеет следующие преимущества:

• его проекция соответствует положению сле-

пой кишки и червеобразного отростка;

• мало повреждаются нервы брюшной стенки;

• он даёт меньший процент послеоперацион-

ных грыж.

Техника. Разрезом Мак-Барни—Волковича— Дьяконова вскрывают брюшную полость и при­ступают к поиску слепой кишки. Слепую киш­ку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также сероватый цвет (тонкая кишка розовая). Отличие слепой киш­ки от сигмовидной и поперечной ободочной заключается в отсутствии брыжейки и жиро­вых подвесок. При затруднениях следует ру­ководствоваться свободной линией (taenia libera), которая всегда ведёт вниз к основанию отростка. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. При длин­ной брыжейке слепой кишки последняя мо­жет быть обнаружена в любом отделе брюш­ной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях её можно най­ти по тонкой кишке, постепенно перебирая её до места впадения.

Вблизи от верхушки червеобразного отрос­тка на его брыжейку накладывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последова­тельно накладываемыми зажимами Кохера на­чиная от верхушки к основанию (рис. 12-188). После этого вокруг основания культи отрост­ка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отростка накладывают раздавли­вающий зажим (рис. 12-189, а) и по образо­вавшейся борозде перевязывают его кетгуто-вой лигатурой и дисталънее места перевязки отросток вновь пережимают зажимом и отсе­кают ниже него (рис. 12-189, б).

Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва (рис. 12-189, в, г). Для укрепления погруженной инфицирован­ной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают ещё Z-образный шов.

Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, сле­пую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.

Рис. 12-188. Аппендэктомия. а — червеобразный отросток приподнимают за его брыжейку, которую затем рассекают между зажимами, б — перевязка сосудов. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

РЕТРОГРАДНАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. В таком случае производят аппендэктомию рет­роградным способом (рис. 12-190).

Техника. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У основания отростка через его брыжейку про­водят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладыва­ют кисетный шов, отросток, захваченный за­жимом, пересекают, концы его смазывают йо-

Рис. 12-189. Аппендэктомия. а — вокруг основания червеобразного отростка накладывают кисетный шов, основание чер-веобразного отростка пережимают, б — основание отростка перевязывают и пересекают, в — погружение культи отростка, г— затягивание кисетного шва. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Рис. 12-190. Ретроградная аппендэктомия. а— извлечение червеобразного отростка, б— пересечение отростка после наложения кисетного шва на слепую кишку, в — кисет затянут, выделяют червеобразный отросток, г — завершение перевяз­ки брыжейки после удаления отростка. (Из: Шабанов А.Н., Кушхабиев В.И., Вели-Заде Б.К. Оперативная хирургия: Атлас. — М., 1977.)

дом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, наложенный на червеобразный от­росток, находят брыжейку и поэтапно пере­секают её. Для мобилизации отростка, распо­ложенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят её кнутри и обнажают черве­образный отросток.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ

Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным го­ловным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшную полость пунктируют в области пупочного коль­ца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюш-

ную полость под давлением 14—15 мм рт. ст.

инсуффлируют 2—3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию органов брюшной полос-ти и малого таза, которую завершают осмот-рсм червеобразного отростка.

После того, как диагноз острого аппенди-цита установлен, манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щиппы, которым захва­тывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильт-рате, то для помощи в его выделении в брюш-

ную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии.

Мобилизация червеобразного отростка про­изводится методом постепенного клеммирова-ния брыжейки с последующим её пересечени-ем. Гемостаз из мелких сосудов брыжейки и других тканей проводят методом электрокоа-гуляции. Затем на основание мобилизованно-го червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают, Отросток извлекают через тубус рабочего тро-акара, а слизистую оболочку его культи допол-

нительно коагулируют. После этого произво-дят 1-7 тщательный осмотр зоны операции и

контроль на гемостаз. При необходимости осу-ществляют дренирование брюшной полости.

Преимущества лапароскопической аппендэк-

Томии.

• Высокая эффективность и короткие сроки 120—30 мин) диагностики заболевания.

• Время операции составляет 40 мин.

• Уменьшается период пребывания больных в

стационаре с 9—14 до 2—3 сут.

• Трудоспособность восстанавливается в тече­ние 7 дней (вместо 30—40 дней).

• Лапароскопическая аппендэктомия позволя-

ет избежать травмы передней брюшной стен­ки, связанной с разрезом, и возможных пос­леоперационных осложнений со стороны раны. Осложнения лапароскопической аппендэктомии.

• Раневая инфекция — одно из наиболее веро­ятных осложнений лапароскопической ап­пендэктомии, напрямую связанное со спо­собом извлечения червеобразного отростка из брюшной полости.

• Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием не­адекватной санации и дренирования или неполной аспирации жидкости из брюшной

полости. В целом гнойные осложнения после лапароскопической аппендэктомии наблю­дают в 4 раза реже, чем после открытой ап­пендэктомии.

• Несостоятельность культи червеобразного отростка — редкое осложнение, связанное с использованием лигатурного метода форми­рования культи при тифлите, инфильтрации основания червеобразного отростка или с термическим поражением купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

• Синдром 5-го дня — острый тифлит, возни­кающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирур­гическим ожогом купола слепой кишки при неосторожной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой под­вздошной области, защитное мышечное на­пряжение, перитонеальные симптомы, феб-рильная температура тела. В этом случае необходимо хирургическое лечение; на опе­рации обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

• Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед пос­ле операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина ослож­нения — нагноение, гематома передней брюшной стенки в области одной из ран или дефект хирургической техники при ушива­нии тканей.

ОСОБЕННОСТИ АППЕНДЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ

Хирургическая тактика при остром аппен­диците у детей мало отличается от таковой у взрослых. Из существующих методов в насто­ящее время общепринятым является ампута­ция червеобразного отростка. Оставшуюся культю червеобразного отростка после смазы­вания слизистой оболочки 5% раствором йода погружают в стенку кишки кисетным швом (погружной метод) или же оставляют непог­руженной (лигатурный метод).

Лигатурный метод не более опасен, чем по­гружной, но обладает рядом преимуществ: ус­коряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при нало­жении кисетного шва. Последнее обстоятель­ство особенно важно у детей раннего возрас­та из-за тонкости стенки кишки. Кроме того,

у детей больше вероятность повреждения иле-оцекального клапана, который расположен близко к основанию червеобразного отрост­ка. При наложении кисетного шва также мо­жет возникнуть недостаточность или стеноз этого клапана.