Предрасполагающие факторы

1. Факторы, нарушающие (снижающие) противоинфекционные свойства естественных барьеров: многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи (ожоги, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др.); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энтерального питания, дисбактериозах кишечника.

2. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного: дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам); осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.

3. Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой: бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 ч (особенно

при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагоприятная санитарноэпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, не предотвращающая, в частности, возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при инструментальных манипуляциях, «групповой» гнойносептической заболеваемости; тяжелые бактериальные инфекционные

процессы у матери в момент или после родов.

4. Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов.

Особенно чувствителен к инфекционным агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоценозом, формирова

нием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, физиологичными для этого периода голоданием и катаболической направленностью обмена белков.

Наиболее существенные анте- и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

1. Многочисленные аборты в анамнезе.

2. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 нед.

3. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочнокишечном тракте у матери, дефицитное питание матери во время беременности.

4. Наличие у матери в родовых путях стрептококка группы В или его антигенов.

5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

6. Безводный промежуток более 12 ч.

7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов.

8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г).

9. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительного (более 3 дней) воздержания от энтерального питания.

10. Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

11. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.

12. СДР и отек легких.

13. Респираторный дистресссиндром взрослого типа (СДРвт).

14. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен.

15. Внутриутробные инфекции.

16. Наследственные иммунодефициты; смерть предыдущих детей

в семье от инфекций до 3 мес. жизни.

17. Сочетанные пороки развития или более 5 стигм дизэмбриогенеза.

18. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

19. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем деэскалационной антибиотикотерапии в первую неделю жизни.

Эндотоксины Гр- бактерий (липополисахариды, липопротеин А) способны поражать

микроциркуляторное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия (из-за чрезмерного лактатацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ) с обнажением при этом рецепторов адгезии (Еселектины), так и нарушения реологических свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие иммунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости

и меньшей текучести крови). Они неспецифически стимулируют систему мононуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновременно вызывают поликлональную активацию

В- лимфоцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов, итогом чего является ССВО – узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндотоксинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связывающего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми). ДВС-синдром – закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.

Особенное значение в возникновении и развитии сепсиса играет состояние естественных барьеров, одного из элементов неспецифической иммунной реактивности. Поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки являются входными воротами инфекции. В/в путь инфицирования при несоблюдении правил асептики вносит свой вклад в патогенез септического процесса, т.к. первым лимфоидным образованием на пути возбудителя оказывается селезенка, а не регионарные лимфоузлы.

Кровь у больного сепсисом является не только транспортером бактерий, но и местом их размножения, т.е. она утрачивает способность уничтожать микробы. Этим септицемия и отличается от бактериемии. Сутью септического процесса является неспособность организма уничтожать микробы, связанная прежде всего с иммунодефицитным состоянием (ИДС).

Варианты течения

Абсолютных клинических симптомов, характерных лишь для сепсиса, нет. Специфичен внешний вид больного – так называемый септический хабитус: быстро истощаемое беспокойство, подстанывания или вялость, адинамия; серо-бледный колорит кожи, часто с желтизной, геморрагиями, гнойничками, участками склеромы; изменение тургора тканей; вздутый живот с отечностью передней брюшной стенки внизу живота и хорошо видимой венозной ее сетью; срыгивания, часто с желчью, рвота, неустойчивый стул, анорексия; заостренные черты «сердитого» или амимичного лица, отсутствие прибавки массы тела; периодические подъемы температуры тела. Несмотря на активную антибактериальную и другую комплексную терапию, симптомы токсикоза держатся или даже нарастают по интенсивности, умеренно увеличиваются в размерах печень и селезенка. Чем раньше от момента рождения начинается сепсис, тем тяжелее он протекает

Варианты: гипо- и гиперэргический (стр. 324-327 в Шабалове)

Исходы

· септический шок;

· острая лёгочная недостаточность;

· острая сердечная недостаточность;

· острая почечная недостаточность;

· острая кишечная непроходимость;

· острая надпочечниковая недостаточность;

· отёк мозга;

· вторичная иммунная дисфункция;

· ДВС-синдром.

· присоединение суперинфекции

Сепсис новорожденных без лечения или при неадекватной терапии состояние практически всегда приводит к летальному исходу.

138, 139, 140. Туберкулез у детей: этиология, эпидемиология, патогенез, классификация клинических форм, диагностика и лечение

стр. 426-429 в Шабалове

141. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация у детей: клиника, диагностика, лечение