Вопрос №1. Гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии.Этиология и патогенез

Гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии. Этиология и патогенез.

Раз­личают кровотечения скрытые и явные. Скрытые кровотечения происходят из капилляров и обычно распознаются лабора­торными методами при исследовании кала или желудочного содержи­мого на наличие крови. Реакция организма больного на кровопотерю зависит от ее объема и скорости, степени потери Жидкости и электролитов, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосу­дистых.

Хроническое кровотечение вначале компенсируется за счет акти­вации кроветворной системы, затем может проявляться медленно на­растающей анемизацией больногo. Потери около 500 мл крови, или 10-15% объема циркулирующей крови (ОЦК), могут не Сопровождаться заметной реакцией сердечно­сосудистой системы. Выраженная неспецифическая реакция, главным образом сердеч­но-сосудистой системы, наблюдается после потери 25% ОЦК. Артериальное давление снижается на 15-30%. При этом развиваются следующие основные нарушения в организме: 1) гиповолемический шок (уменьшение ОЦК); 2) почечная недоста­точность (снижение фильтрации, гипоксия, некроз извитых канальцев почек); 3) печеночная недостаточность (уменьшение печеночного кро­вотока, гип6ксия, дистрофия гепатоцитов); 4) сердечная недостаточ­ность (кислородное голодание миокарда); 5) отек мозга (гипоксия); 6) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови; 7) инток­сикация продуктами гидролиза крови, излившейся в кишечника. Клиническая картина и диагностика. Ранними при­знаками острой массивной кровопотери являются внезапная слабость, головокружение, сердцебиение, иногда обморок позже возникает кро­вавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс зависит от локализации источника кровотечения в желудке или двенадцатиперстной кишке. Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены наблюдаются при массивном кровотечении. Рвота через короткие промежутки времени свидетель­ствует о продолжающемся кровотечении. Источником кровотечения у лиц молодого возраст чаще является язва двенадцатиперстной кишки. Кровотечение возникает в период обострения язвенной бо­лезни, перед кровотечением нередко отмечается усиление болевого синдрома, а с момента начала кровотечения - уменьшение или исчезновение болей. Кожные покровы бледные или цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен; артериальное давление может быть нормальным или пониженным. Дыхание частое. При значительной кровопотере больной испытывает жажду, отмечает сухость слизистых оболочек полости рта. Четыре сте­пени тяжести кровопотери. степень 1 - хроническое оккультное (скрытое) кровотечение: содержание гемоглобина в крови незначи­тельно снижено, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют. Сте­пень 11 - острое небольшое кровотечение: ЧСС и артериальное дав­ление стабильны, содержание гемоглобина 100 г/л. Степень 111 _ острая кровопотеря средней тяжести: тахикардия" небольшое снижение артериального давления, шоковый индекс более 1,0, содержание ге­моглобина менее 100 г/л. Степень IV - массивное тяжелое кровоте­чение: артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., ЧСС свыше 120 в 1 мин, ШОКовый индекс около 1,5, содержание гемоглобина менее 80 г/л, гематокрит менее 30, олигурия (диурез менее 40 мл/ч). л е ч е н и е. При выборе метода лечения необходимо оценить и учесть данные эндоскопии, интенсивность кровотечения, его длитель­ность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента. Консервативные мероприятия должны быть направлены на профи­лактику и лечение шока, подавение продукции соляной кислоты и пепсина введением блокаторов Н2-рецепторов (циметидин и ДР.), антацидных препаратов,. уменьшение кро­воснабжения слИЗИCТQЙ оболочки введением вазопрессина, питуитрина,

При эндоскопии можно остановить кровотечение введением в под­слизистую основу вблизи язвы склерозирующих. веществ, тромбина, ко­агулировать кровоточащий сосуд (электрокоагуляция, лазер). в боль­шинстве случаев (около 80%) острое кровотечение можно остановить консервативными мероприятиями, включающими инфузионные методы. Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодина­мики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она включает вос­полнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внут­рисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислот­но-основного состояния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии используюТ умеренную гемодилюцию (содержание гемоглобина около 100 г/л, гематокрит в пределах 30%), которая улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, об­легчает работу сердца. Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию.При легкой кровопотере производят инфузию реополиглюкина, ге­модеза в объеме до 400-600 мл с добавлением солевых и глюкозо­содержащих растворов.Для поддержания онкотического давления крови используют введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузии можно определить по величине ЦВД и почасовому I диурезу (более 50 мл/ч). Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кис­лородной емкости крови. Хирургическое лечение необходимо проводить в ранние сроки от начала кров~ечения, так как прогноз при поздних вмещателъствах резко ухудшается. Экстренная операция показана больным с активным кровотечением, которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами (1 стадия кровотечения). При геморрагическом шоке и продолжаю­щемся кровотечении операцию проводят на фоне массивного перели­вания крови, плазмозамещающих растворов и других противошоковых мероприятий. При кровоточащей язве желудка рекомендуются следующие опе­рации: резекция желудка по способу Бильрот-I или Бильрот-II; ство­ловая ваroтомия с иссечением язвы и пилоропластикой; при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.