Вопрос 79. Методы исследований при заболеваниях ободочной кишки

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование при заболеваниях толстойкишки является одним из основных методов получения объективной информации для установления правильного диагноза. Это исследование очень распространенное, однако недостаточно проведенная подготовка больных к исследованию, неправильно выбранный состав бариевой взвеси и позиция могут повлечь за собой диагностические ошибки.

Пероральное введение контрастного вещества целесообразно для ориентировочного изучения морфологии толстой кишки, изучения моторной функции кишечника и состояния илеоцекального клапана (баугиниевая заслонка).Больному дают выпить 200 мл водной взвеси сульфата бария (100 г сульфата бария и 100 мл воды). Смесь применяется иногда охлажденной для ускорения пассажа. Примерно через 5—7 ч после перорального приема бария исследуют илеоцекальный угол, а через 12—24 ч — всю толстую кишку.Ирригоскопию (ретроiрадное контрастирование) применяют для определения положения кишки, формы и длины ее, величины просвета, гаустрации, состояния рельефа слизистой оболочки, эластичности стенок, а также для выяснения взаимоотношения ободочной кишки с окружающими органами.При ирригоскопии в значительном числе случаев удается поставить правильный диагноз органической патологии толстой кишки: опухолей, полипов, колита, дивер-тикулеза, пневматоза и других заболеваний.Для подробного осмотра рельефа слизистой оболочки кишки применяют тугое заполнение кишки с последующим опорожнением ее, а также двойное контрастирование, когда после опорожнения от взвеси бария в кишку вводят воздух.Для усиления четкости изображения складок слизистой оболочки в контрастную взвесь добавляют таннин или во время подготовки кишечника применяют танниновую клизму (5—10 г таннина на 1 л воды).Техника исследования. Перед введением контрастную взвесь подогревают до температуры 35—37° С и вводят при помощи аппарата Боброва. Для заполнения толстой кишки применяют 600—1000 мл бариевой взвеси. При наличии газа в толстой кишке для улучшения рентге-нологической картины кишку заполняют дважды и даже трижды.В процессе заполнения толстой кишки применяют полипозиционное исследование. В некоторых случаях производят исследование с гипотонией. Расслабление кишки достигается через 5—10 мин после внутривенного введения 1 мл 0,1% раствора атропина в одном шприце с 10 мл 10% раствора хлорида кальция.

Колоноскопия. Попытки эндоскопического исследования ободочной кишки предпринималисьнеоднократно [Deddish M„ Fairweather W., 1953; Turrel R„ 1963], но лишь с введением в практику гибких колоноскопов с волокнистой оптикой и с управляемым дистальным концом появилась возможность ретроградного проведения эндоскопа во все отделы толстой кишки без специальных проводников и направителей для визуального обследования внутренней поверхности толстой кишки. Это значительно расширило возможности распознавания заболевания толстой кишки и оказания лечебной помощи многим больным. Рентгенологический метод исследования при всей его ценности не всегда позволяет точно определить характер патологического процесса и нередко приходится проводить повторные исследования. В настоящее время колоноскопия получила широкое применение не только как ценный диагностический метод, при котором возможна прицельная биопсия, но и как метод местного консервативного лечения,а также как метод малого хирургического вмешательства (например, удаление полипов, остановка кровотечений). Колоноскопия — не легкая процедура для больного, от которого требуется значительное физическое напряжение, поэтому ее следует применять по строгим показаниям в дополнение к рентгеноскопии и ректоромано-скопии. Перед колоноскопией каждому больному проводят пальцевое исследование

прямой кишки. Этот простой метод является ценным в диагностике многих болезней прямой кишки и позволяет выявить противопоказания к колоноскопии и тем самым предотвратить возможные осложнения.

Перед колоноскопией (особенно плановой) рекомендуется произвести ирригоскопию, которая позволяет ориентироваться в анатомических вариантах расположения толстой кишки и ее возможной патологии.

Основные показания к колоноскопии следующие:

1. Подозрение на опухолевое поражение толстой кишки при неясных или отрицательных рентгенологических данных.

2. Полипы и полипоз толстой кишки для выявления локализации, распространенности и уточнения возможной малигнизации с применением прицельной биопсии.

3. Подозрение на другие заболевания ободочной кишки, когда клинические, рентгенологические и лабораторные данные не позволяют точно установить диагноз и для уточнения его требуется биопсия с гистологическим исследованием слизистой оболочки кишки.

4. Кишечные кровотечения неясной этиологии. Колоно-скопию используют для выявления источника кровотечения и остановки кровотечения.

5. Прицельное введение лекарственных веществ.

6. Инородные тела толстой кишки.

7. Диспансерное наблюдение за больными или перенесшими радикальную операцию (в отдаленные сроки).

Место нахождения колоноскопа и локализацию патологического процесса (очага) определяют и по особенностям эндоскопической картины. В норме слизистая оболочка ободочной кишки собрана в складки, которые плотно прижаты друг к другу и исключают зияние просвета кишки.

Расхождение складок слизистой оболочки с зиянием просвета кишки возникает при появлении в кишке газа и каловых масс.По мере подачи воздуха через колоноскоп и расправ-ления стенок кишки происходит изменение рельефа слизистой оболочки кишки.Цвет слизистой оболочки толстой кишки различен в зависимости от отдела кишки. Так, слизистая оболочка сигмовидной ободочной кишки имеет бледно-розовый цвет с чуть серым оттенком и с нежной сосудистой сетью. Полулунные складки имеют поперечное или косопопе-речное направление, широкие.В нисходящей части ободочной кишки розовый цвет слизистой оболочки более интенсивен, складки выражены не резко, расположены в поперечном направлении. Слизистая оболочка поперечной ободочной кишки малинового цвета с незначительной синюшностью. Складки слизистой оболочки глубокие, остроконечные. Слизистая оболочка восходящей ободочной и слепой кишки серого цвета с синюшным оттенком. Складки идут в продольном и поперечном направлении [Разин О. Н., 1979]. Осложнения при колоноскопии. Грозными осложнениями при колоноскопии являются кровотечение и перфорация стенки кишки.

Дополнительные методы исследования. С о ч е т а н-ное лапароколоноскопическое исследование.Это исследование заключается в следующем:

сначала проводят лапароскопию, затем в заднепроходное отверстие вводят колоноскоп и продвижение его по анатомическим изгибам толстой кишки осуществляют с помощью дистального конца лапароскопа.

Эффект трансиллюминации дает возможность осмотреть как слизистую оболочку ободочной кишки с помощью колоноскопа, так и серозную с помощью лапароскопа.Сочетание двух методов эндоскопии (лапаро- и колоноскопии) позволяет более точно проводить дифференциальную диагностику заболеваний ободочной кишки, определить характер патологии и ее распространенность.